Широкая фасция бедра
Впервые в литературе пластику разорванного ахиллова сухожилия с использованием широкой фасции бедра (fascia lata) описал I. Zadek в 1940 году [818]. Позже хорошие результаты в лечении разрывов ахиллова сухожилия были получены и другими авторами [227, 633, 761]. Bugg и Boyd сообщили о результатах лечения 21 разрыва, десять из которых были хроническими. Они реконструировали дефект тремя полосками, выкроенными из fascia lata, а еще одной широкой лентой из fascia lata оборачивали вокруг и подшивали к этим трем трансплантатам подобно кабелю с проводами, при этом серозную поверхность помещали обращенной кнаружи, а шов располагали по передней поверхности. Трансплантат подшивали к проксимальной и дистальной культям сухожилия сквозным швом. Формально результаты этой методики неизвестны, а имеются только лишь удовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения двух пациентов, прослеженных в течение 12 месяцев после операции. В нашей стране аутопластика широкой фасцией бедра предлагалась В.О. Марксом. Метод восстановления сухожилия с помощью аутофасции не нашел широкого применения вследствие необходимости нанесения больному дополнительной травмы при взятии трансплантата и образования дефекта на бедре и удлинения времени операции. Аллотрансплантаты и синтетические материалы Впервые использование аллотрансплантатов для лечения разрывов ахиллова сухожилия было предложено Л.Б. Нейманом в 1969 году [84]. Первые результаты не оправдали своих ожиданий. Впоследствии, усовершенствованные методики обработки материала позволили вновь вернуться к аллопластике. Например, в 1979 году Г.Д. Никитиным и С.А. Линником была опубликована методика полного пластического восстановления пяточного сухожилия при застарелых повреждениях со значительным диастазом между его концами и их значительным разрушением разработана [87]. Метод основан на пересадке цельного аллогенного пяточного сухожилия (меньших размеров) для восстановления анатомической целости поврежденного сухожилия с одновременным использованием аутотрансплантата, покрывающего чужеродную ткань сзади в глубине раны для восстановления скользящей поверхности и уменьшения опасности отторжения аллогенного трансплантата. Показаниями к применению этой методики авторы выбрали застарелые открытые и закрытые повреждения пяточного сухожилия с диастазом 8—12 см, который не устраняется сгибанием голени и стопы, а также отдельные случаи свежих повреждений с обширным разволокнением нежизнеспособных концов до 10 см каждый и особенно при разрывах в области перехода сухожилия в мышцу. Операцию выполняют следующим образом. Наружнобоковым или S-образным разрезом кожи длиной 10—15 см обнажают поврежденное сухожилие. Рубцовоизмененные или разволокненные концы сухожилия иссекают до здоровой ткани. Выделяют наружную поверхность сухожильного растяжения икроножной мышцы, из него выкраивают пластинчатый лоскут на дистальной ножке достаточной длины. Консервированный аллотрансплантат пяточного сухожилия (меньших размеров) дистальным концом подшивают к дистальному фрагменту сухожилия больного. Проксимальный конец аллотрансплантата раздваивают и подшивают к икроножной мышце, при этом сухожильное растяжение аллотрансплантата заполняет место выкраивания аутолоскута из сухожильного растяжения икроножной мышцы больного. Выкроенный аутотрансплантат поворачивают на 180°, перекидывают через расщепленную часть пяточного сухожилия и, покрывая аллотрансплантат сзади, фиксируют к последнему и к поверхности дистального фрагмента пяточного сухожилия больного. Применение аллогенного сухожилия с сухожильным растяжением икроножной мышцы по мнению Г.Д.Никитина и С.А. Линника [87] позволяет: 1) восстановить массу, форму и механическую прочность поврежденного сухожилия, что дает возможность приступить к более раннему функциональному лечению и сокращению сроков нетрудоспособности; 2) укрепить икроножную мышцу на месте взятия аутотрансплантата для восстановления функции трехглавой мышцы голени; 3) использовать предложенный способ при любых уровнях (повреждения пяточного сухожилия и икроножной мышцы.
Позже аллотрансплантаты использовались и зарубежными авторами. Nellas и соавторы в 1996 году [593] сообщили об использовании двух полосок лиофилизированного трупного ахиллова сухожилия у одного пациента для реконструкции 4,5 см дефекта, возникшего вследствие обработки инфицированной раны после неудачного первичного шва сухожилия. Спустя 30 месяцев у пациента имелись хорошие функциональные результаты, однако продолжала иметь место слабость толчка по сравнению с контрлатеральной конечностью. Позже Haraguchi и соавторы [361] использовали аллотрансплантаты ахиллова сухожилия для реконструкции хронически разорванного ахиллова сухожилия с дефектом более 5 см и для его реконструкции по поводу тяжелой тенонопатии. При этом они выполняли остеотомию пяточной кости, отсекая кортикальный слой, для того чтобы получить пространство для аллотрансплантата, который фиксировали двумя 4 мм винтами. Затем трансплантат натягивали и подшивали к нативному ахиллову сухожилию. Формально результаты этой методики неизвестны, как неизвестен и срок наблюдения. Автор лишь сообщает о том, что не наблюдалось отторжения трансплантата и не было зафиксировано случаев заражения гемотрансмиссивными заболеваниями. Многочисленные модификации различных видов аллопластики предлагались С.А. Линником, И.Л. Крупко, С.С. Ткаченко, Л.Е. Лысковец-Чернецкой и другими авторами [70, 71, 74, 75, 117 и др.]. В некоторых случаях они представляли комбинацию ауто- и аллопластики. Однако, в целом они повторяют описанные выше методики аутопластического замещения, поэтому мы не будем повторно уделять этому вопросу внимание. Использование синтетических материалов также позволяет исключить морбидность донорского места, однако повышает риск инфекционных осложнений. Howard и соавторы [384] использовали протезы из карбоновых волокон для реконструкции нелеченных разрывов у пяти пациентов. Спустя 4-19 месяцев послеоперационного наблюдения средняя сила плантарной флексии составила 88% от контрлатеральной конечности (40.8 кг по сравнению с 45.46 кг). У всех пациентов результат был расценен как отличный. Parsons и соавторы [620, 619] использовали рассасывающийся композитный полимер из карбоновых волокон у 48 пациентов с 52 разрывами, 27 из которых были хроническими. Полимерную ленту проводили сквозь проксимальную и дистальную культи сухожилия 6, 7 или даже 8 раз до закрытия дефекта. По усмотрению оператора использовался проксимальный поворотный лоскут. Авторы разработали шкалу оценки результатов, которая не была валидирована. В 45 (87%) из 52 реконструкций были получены отличные и хорошие результаты минимум через один год. В работе не указывается соотношение свежих и хронических разрывов. Среди осложнений было отмечено два случая повторных разрывов, два случая глубокой инфекции области хирургического вмешательства и три случая поверхностной. Исследование применения карбоновых волокон у овец показало, что оно сопровождается угнетением продукции коллагена при фрагментации карбоновых волокон [150]. При имплантации материалов из полиэстера было обнаружено, что неосухожилие более прочное, содержит больше коллагена и обладает лучшими адгезивными свойствами [150]. Ozaki и соавторы [610] применяли трехслойный полипропиленовый протез для лечения хронических разрывов с дефектом от 5 до 12 см у шести пациентов. На этапах наблюдения (минимум – 2,4 года) у всех пациентов отмечались удовлетворительные результаты, а средняя сила плантарной флексии составила 94% от контрлатеральной конечности. Осложнения не были зарегистрированы. Также с хорошими и отличными результатами для реконструкции ахиллова сухожилия по поводу свежих разрывов использовались сосудистые протезы из дакрона (Рисунок 96) [490, 491].
Рисунок 96. Сосудистые протезы из дакрона. Дакрон – синтетический немнущийся материал
Jennings и Sefton [397] использовали полиэстерную ленту, которой выполняли шов по Bunnell при шестнадцати хронических разрывах. Ленту натягивали таким образом, чтобы стопе без затруднений придавалось нейтральное положение путем дорсифлексии. У одного пациента потребовалось удаление ленты, у одного было отмечено повреждение n. suralis, и у трех имели место поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. На протяжении в среднем 3 лет не было отмечено случаев повторного разрыва.
|
