Лечение пациентов со свежими разрывами

Для решения проблем, возникающих при традиционном хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия, нами предложен способ лечения с применением аппарата внешней фиксации и выполнением шва паратенона через Z-образный доступ. Разработке этого способа предшествовало биомеханическое исследование, в ходе которого мы выполняли сравнение прочности фиксации сухожилия спицами и различным шовным материалом (Рисунок 100).

 

Рисунок 100. А - датчик и аналого-цифровой преобразователь испытательного стационарного стенда Scаime ZF-500; Б – образец ахиллова сухожилия фиксирован спицами и помещен в испытательный узел; В – диаграмма испытаний.

 

В ходе экспериментальной части этого исследования мы использовали оба ахилловых сухожилия, забранных у 5 трупов мужчин без анамнестических данных о разрыве ахиллова сухожилия или тенопатии. Средний возраст умерших – 64,3±4,4 года. При заборе ахилловых сухожилий они были визуально признаны интактными. Во всех случаях забор ахиллова сухожилия осуществляли с блоком пяточной кости, так как такой вариант облегчает фиксацию образца в испытательной машине. В проксимальном направлении сухожилие забирали до места перехода в апоневроз и затем резецировали в пределах цилиндрической оформленной части сухожилия. Средняя длина сухожилия составила 8,2±2,7 см. В части эксперимента, изучающей фиксацию сухожилия шовным материалом, использовали 5 сухожилий, забранных от разных трупов, а при исследовании фиксации спицами аппарата Илизарова использовали контрлатеральные сухожилия. Сначала изучали фиксацию сухожилий плетеной нитью Ethibon, после чего концы сухожилия резецировали, и изучали фиксацию монофиламентной нитью Prolen. Под несостоятельностью фиксации мы понимали полный разрыв нити или прорезывание спицы в толще сухожилия более чем на 5 мм (Таблица 12).

Таблица 12. Результаты биомеханического исследования

Таким образом мы получили, что ахиллово сухожилие можно фиксировать спицами. В таком случае, сила, необходимая для тракции, ограничена механическим прорезыванием спиц в толще сухожилия и достигает 139,4±10,5 Н. Данный показатель статистически не отличается от прочности на разрыв при фиксации плетеной нитью 124,4±20,4Н (p=0,106). Прочность на разрыв при фиксации монофиламентной нитью достоверно ниже, чем при фиксации как спицами, так и плетеной нитью (96,8Н, р=0,0001 и 0,0135 соответственно), что объясняется меньшей прочностью самой нити. Полученные данные позволили нам приступить к разработке способа и внедрению его в клиническую практику.

При разрыве ахиллова сухожилия проксимальная культя сухожилия ретрактируется в результате сокращения икроножно-камбаловидного комплекса, вследствие чего между культями сухожилия возникает диастаз. Эквинусное положение стопы приближает дистальную культю сухожилия к проксимальной, однако, в большинстве случаев, даже при максимальном подошвенном сгибании это не приводит к устранению диастаза (Рисунок 101).

Выполняют монтаж аппарата внешней фиксации, состоящего из трех колец и одного полукольца, соединенных между собой опорными штангами. Первое (верхнее) кольцо предназначено для фиксации аппарата к диафизу большеберцовой кости, оно накладывается на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и, в соответствии позициями проведения, фиксируется двумя или тремя спицами. Второе кольцо накладывается на уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия, проводятся две спицы, проходящие в 2-3 см краниальнее дистального края проксимальной культи сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку концы сухожилия могут быть дегенеративно изменены или разволокнены, и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия. Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно. В случае если у пациента имеется отёк конечности или ожирение, затрудняющее пальпаторное определение локализации проксимальной культи сухожилия и размера диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и протяженность диастаза. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия и, в соответствии с полученными данными, уточнить расстояние от дистального края проксимальной культи сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию. Третье кольцо накладывается на уровне пяточной кости и фиксируется к ней двумя спицами. Первое, второе и третье кольца соединяются между собой штангами таким образом, чтобы имелась возможность тракции проксимальной культи сухожилия спицами второго кольца по направлению к дистальной культе поврежденного ахиллова сухожилия. Четвертое полукольцо накладывают на уровне диафизов плюсневых костей и фиксируют к ним двумя спицами. Стопу приводят в положение подошвенного сгибания (эквинуса) в голеностопном суставе, после чего полукольцо фиксируют штангой или регулирующим механизмом, позволяющим в процессе лечения изменять степень эквинуса, к первому или третьему кольцам (Рисунок 102).

Далее путем тракции второго кольца и регулированием эквинусного положения стопы устраняется диастаз концов сухожилия (Рисунок 103). При этом, можно использовать данные, полученные при ультразвуковом исследовании. После монтажа аппарата внешней фиксации и устранения диастаза в положении больного на спине выполняют Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 104). Обнажают место разрыва паратенона, а концы сухожилий не обнажают. Экономно эвакуируют гематому и выполняют шов паратенона (Рисунок 105). Z-образную рану ушивают со смещением лоскутов по горизонтали (Рисунок 106).

В послеоперационном периоде возможен вариант постепенного уменьшения эквинуса стопы за счет регулируемого соединения четвертого полукольца с третьим или первым кольцом до нейтрального положения в голеностопном суставе. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 6-8 недель после шва сухожилия. На предложенный способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия получен патент на изобретение№2008148544 от 10.12.08.

Метод лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппарата внешней фиксации был применен нами у 14 (25,0%) пациентов (I группа). Группа сравнения (II) состояла из 42(75,0%) пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, у которых мы выполняли открытый шов по Krackow. Результаты лечения (Таблица 13)оценивали по модифицированной шкале Leppilahti в среднем через 7,5 месяцев после операции. У двух (4,76%) пациентов II группы возникли реруптуры, а у пациентов I группы такое осложнение нам не встретилось. Различия по частоте реруптур были незначимыми (p>0,05).

Рисунок 101. Слева - свежий разрыв ахиллова сухожилия с диастазом между культями сухожилия, который не устраняется после приведения стопы в эквинусное положение (справа)

Рисунок 102. Монтаж аппарата внешней фиксации в эквинусном положении стопы

Рисунок 103. Регулирование эквинуса и тракция второго кольца привели к устранению диастаза

Рисунок 104. Линия разреза

Рисунок 105. Васкуляризационная реконструкция паратенона

Рисунок 106. Схематический вид ушитой раны

 

Таблица 13. Результаты лечения пациентов со свежими разрывами.

* У 1(7,2%) пациента группы I и у 7(16,7%) пациентов группы II объективные результаты не оценивались ввиду частичного выбывания из исследования

 

Таким образом, результаты лечения свежих разрывов с помощью аппарата внешней фиксации оказались такими же, как и при традиционном открытом шве сухожилия (имелось преимущество только по силе задних мышц голени).