Лечение пациентов с застарелыми разрывами

Под застарелыми разрывами ахиллова сухожилия мы понимали те разрывы, давность которых превышала 3 недели. Принципиальным морфологическим отличием застарелых разрывов от свежих является то, что икроножно-камбаловидный комплекс ретрактирован в большей степени, что приводит к появлению более протяженного диастаза, а сами концы культей сухожилия при застарелом разрыве разволокнены и зачастую дегенеративно изменены (Рисунок 107).

Рисунок 107. Морфологические различия свежего и застарелых разрывов ахиллова сухожилия

 

Устранение диастаза при застарелом разрыве часто невозможно за счет придания стопе эквинусного положения. С этой целью необходимо выполнить тракцию проксимальной культи сухожилия, однако ретракционные изменения икроножно-камбаловидного комплекса не позволяют осуществить ее одномоментно. Решая данную проблему, мы предложили двухэтапный метод хирургического лечения застарелых повреждений ахиллова сухожилия.

Целью первого этапа является устранение диастаза разорванного ахиллова сухожилия, в ходе которого сначала выполняют монтаж аппарата внешней фиксации, который может быть скомпонован из четырех колец (Рисунок 108). Первое (верхнее) кольцо предназначено для фиксации аппарата к диафизу большеберцовой кости, оно накладывается на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и, в соответствии с позициями проведения, фиксируется двумя или тремя спицами. Второе кольцо накладывается на уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия, проводятся две спицы, проходящие в 2-3 см от дистального края проксимального конца сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку при застарелых разрывах концы сухожилий дегенеративно изменены, разволокнены и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия. Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно, в случае, если у пациента имеется отёк конечности или ожирение, затрудняющее пальпаторное определение локализации проксимального конца сухожилия и размер диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и длину диастаза. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия, и, в соответствии с полученными данными, уточнить расстояние от дистального края проксимального конца сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию. Третье кольцо накладывается на уровне пяточной кости и фиксируется к ней двумя спицами. Первое, второе и третье кольца соединяются между собой штангами таким образом, чтобы имелась возможность тракции проксимального конца сухожилия вторым кольцом по направлению к дистальному концу поврежденного ахиллова сухожилия. Четвертое кольцо (полукольцо) накладывают на уровне диафизов плюсневых костей и фиксируют к ним двумя спицами. Стопу приводят в положение подошвенного сгибания (эквинуса) в голеностопном суставе, после чего четвертое кольцо фиксируют штангой к третьему или первому кольцу. Фиксация конечности в положении эквинуса может быть выполнена одномоментно, либо при помощи регулирующего механизма, позволяющего в процессе лечения изменять степень эквинуса. Целью эквинусного положения стопы является уменьшение размеров диастаза разорванных концов ахиллова сухожилия.

Через 3-4 дня после монтажа аппарата внешней фиксации приступают к тракции проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия путем кручения гаек на штангах, позволяющих перемещать по оси штанг второе кольцо (Рисунок 109). Гайки поворачивают на четыре четверти их окружности четыре раза в сутки. Таким образом, скорость тракции составляет 4 мм в сутки. Тракцию продолжают до тех пор, пока не будет устранен диастаз. Учитывая средние размеры диастаза, на этот этап потребуется 7-10 дней. Устранение диастаза можно контролировать ультразвуковым способом.

После этого приступают ко второму этапу. В положении больного на спине, не снимая аппарата Илизарова, выполняют Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия. Обнажают место разрыва и выполняют шов сухожилия без натяжения (Рисунок 110). После этого выделяют и рассекают длинную мышцу, сгибающую первый палец стопы, и укрывают ее брюшком область шва с целью улучшения васкуляризации (Рисунок 111).

В послеоперационном периоде возможно постепенное уменьшение эквинуса стопы за счет регулируемого соединения четвертого полукольца с третьим или первым кольцом до нейтрального положения в голеностопном суставе. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 6-8 недель после шва сухожилия и приступают к разработке движений в голеностопном суставе. На предложенный способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия получен патент на изобретение№ 2008148545 от 10.12.08.

Рисунок 108. Монтаж аппарата внешней фиксации, стопа в эквинусе. Диастаз не устранен.

Рисунок 109. Тракция второго кольца со скоростью 4 мм в сутки привела к устранению диастаза.

Рисунок 110. Выполнено сшивание концов сухожилия без натяжения.

 

Рисунок 111. А - мобилизация брюшка длинной мышцы, сгибающей первый палец стопы, для последующего укрытия области шва с целью усиления васкуляризации; Б - Сшитое ахиллово сухожилие (зеленая стрелка) укрыто брюшком длинной мышцы, сгибающей первый палец стопы (синяя стрелка); В - Место реконструкции укрыто паратеноном.

 

Метод лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия был применен нами у 11 (29,0%) пациентов (I группа). Группа сравнения (II) состояла из 27(71,0%) пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия, у которых мы выполняли открытую пластику по В. А. Чернавскому (21 пациент) или по Г.Д. Никитину (6 пациентов). Результаты лечения (Таблица 14) оценивали по модифицированной шкале Leppilahti в среднем через 11 месяцев после операции. Реруптур в обеих этих группах мы не встретили.

 

Таблица 14. Результаты лечения у пациентов с застарелыми разрывами.

 

* У 1(9,1%) пациента группы I и у 3(11,1%) пациентов группы II объективные результаты не оценивались ввиду частичного выбывания из исследования.

 

 

Так же как и у пациентов со свежими разрывами, общий результат лечения пациентов с застарелыми разрывами по шкале Leppilahti в группах оказался одинаковым. Однако при анализе отдельных рубрик шкалы оказалось, что главным преимуществом предложенного нами способа лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия с помощью аппаратов внешней фиксации оказалась большая сила плантарной флексии, которая была обнаружена как при объективной, так и при субъективной оценке. Эти данные соответствуют нашей стартовой гипотезе о том, что аппарат внешней фиксации, в отличие от сшивания сухожилия, восстанавливает истинное соотношение длин сухожильной и мышечной части икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса, который является главным подошвенным сгибателем стопы.

Для более детального изучения этого вопроса нами было выполнено магнитно-резонансное исследование 23 пациентов (9 пациентов из группы I и 14 пациентов группы II). Исследование проводили на тех же сроках, что и оценку результатов по модифицированной шкале Leppilahti. На саггитальных срезах изучали длину ахиллова сухожилия на поврежденной конечности и сравнивали ее с контрлатеральной голенью. Корректным такое сравнение мы посчитали благодаря работам N. M. Blitz и D. J. Eliot [210], которые доказали симметричную анатомию мышечно-сухожильного комплекса трехглавой мышцы голени. Измерение проводили следующим образом: под длиной сухожилия понимали кратчайшее расстояние между местом соприкосновения передней поверхности ахиллова сухожилия с пяточной костью и наиболее низкой точкой распространения мышечных волокон камбаловидной мышцы по передней поверхности сухожилия (Рисунок 112). Измерения длин ахиллова сухожилия производили при нейтральном положении стопы.

Рисунок 112. Измерение длины ахиллова сухожилия (пациент А, группа II); А – саггитальный срез магнитно-резонасной томограммы. Разорванное ахиллово сухожилие сшито. Б, В – пример измерения длинны ахиллова сухожилия (магнитно-резонансные томограммы через 11 месяцев после операции. Поврежденное сухожилие утолщено, дает неоднородный сигнал)

 

В результате этой части исследования мы получили, что средняя элонгация поврежденного ахиллова сухожилия в группе I составила 4,3±1,6%, а в группе II – 11,6±2,9%. Различия по элонгации были значимыми (p=0,00044, Рисунок 113). Элонгация ахиллова сухожилия в группах пациентов с застарелыми разрывами оказалась значительно большей, чем у пациентов со свежими разрывами (элонгация в группе Ic 2,9±1,7%, в группе IIс – 4,6±0,9%, p<0,0001 при сравнении подгрупп пациентов со свежими и застарелыми разрывами). Эти данные вполне ожидаемы, так как при свежем разрыве не применялись пластические маневры, значимо нарушающие соотношение длин сухожильной и мышечной частей.

 

Рисунок 113. Элонгация ахиллова сухожилия в группах I и II (в %). Графики рассеяния с графиками боксов. Достоверные преимущества в группе I (p=0,0452)

 

Имелась обратная корреляция элонгации ахиллова сухожилия (в % от длины контрлатерального сухожилия) и силы подошвенного сгибания (в % от силы подошвенного сгибания контрлатеральной стороны). Коэффициент корреляции Пирсона у пациентов с застарелыми разрывами в I группе оказался равным -0,7937 (p=0,011), а во II группе -0,8903 (p<0,001). Итоговый коэффициент корреляции для групп пациентов со свежими разрывами (I и II) оказался равным -0,9254 (p<0,001, Рисунок 114).

Меньшие жалобы пациентов на трудности с подбором обуви вероятно можно объяснить тем, что пластика поворотными лоскутами приводит к образованию сухожилия неравномерной толщины, с утолщением в нижней части сухожилия. Это утолщение и конфликтует с задниками некоторых моделей обуви, вызывая дискомфорт или боль.

 

Рисунок 114. Корреляция элонгации и силы ахиллова сухожилия у пациентов с застарелыми разрывами

 

Подводя итоги проведенной нами работы по применению аппаратов внешней фиксации при лечении свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия, можно отметить, что результаты лечения при этой методике оказались такими же, как и при традиционном открытом шве сухожилия. Однако отдельные рубрики шкалы Leppilahti показали преимущество аппаратов внешней фиксации, основной из которых была большая сила трехглавой мышцы голени. При этом достоверность различий была более яркой при лечении пациентов с застарелыми разрывами. С другой стороны, аппарат внешней фиксации во время его использования значительно ухудшал качество жизни пациентов, что не позволяет рекомендовать эту методику к рутинному применению. В любом случае, аппарат внешней фиксации стоит иметь в виду как альтернативную методику, которая может быть полезной у некоторых групп пациентов (при врожденной нечувствительности к боли, имеющихся дефектах мягких тканей, сахарном диабете, конкоминантном переломе костей голени и др.).

 

 

Глава 8. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СВЕЖИМИ РАЗРЫВАМИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Сила, развиваемая икроножно-камбаловидным комплексом, четко коррелирует с площадью поперечного сечения его мышц [354, 386], а иммобилизация приводит к их неизбежным морфологическим и физиологическим изменениям [649]. Наиболее чувствительна к иммобилизации камбаловидная мышца, в то время как икроножная мышца, состоящая из двух головок, сохраняет свою двигательную активность за счет начала от бедренной кости в том случае, если иммобилизация не затрагивает коленный сустав и, соответственно, претерпевает меньшие изменения. Помимо этого, в камбаловидной мышце человека содержится относительно большее количество мышечных волокон I типа [354], более склонных к атрофии при иммобилизации, так как волокна этого типа ответственны за постуральный тонус и работают преимущественно при статичном положении [776]. При иммобилизации мышечные веретена расслабляются и афферентные импульсы к волокнам I типа прекращаются, что приводит к их быстрой атрофии.

Кроме того, пролонгированная иммобилизация воздействует не только на мышцы, но и на само ахиллово сухожилие [419]. Изменения, возникающие вследствие иммобилизации, встречаются как после открытого оперативного лечения, так и после чрескожного шва, однако их выраженность неодинакова. Häggmark и соавторы [356] сообщили о результатах оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия у 15 пациентов и консервативного – у восьми. В группе консервативного лечения было зарегистрировано статистически значимо меньшая длина окружности икроножных мышц (p < 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением [251], и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени [251]. Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение [354]. С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно.

Вполне жизнеспособной альтернативой является иммобилизация стопы в плантиградном положении [656], что минимизирует как трудозатраты на смену иммобилизирующих лонгет, так и дискомфорт пациента, возникающий при прогрессивной дорсифлексии. Данный способ применим только в тех случаях, когда выполнено открытое оперативное сшивание ахиллова сухожилия с достаточной для раннего натяжения первичной стабильностью.

Многочисленные исследования на животных и человеке показывают, что такие факторы, как гипокинезия и бездействие, вызывают глубокие изменения в скелетных мышцах. Уменьшение гравитационной нагрузки на конечность снижает интенсивность постоянной проприоцептивной импульсации, необходимой для функционирования мышечных волокон 1-го типа. Поэтому наибольшие изменения происходят в красных тонических мышцах.

Помещение добровольцев в горизонтальное положение уже через 5 недель приводило к уменьшению силы трехглавой мышцы на 26% и площади ее поперечного сечения на 12%, в то время как состояние тыльных сгибателей стопы изменялось незначительно [476]. Хроническое уменьшение гравитационной нагрузки на заднюю конечность крысы (подвешивание) вызывало потерю массы камбаловидной мышцы, уменьшение доли мышечных волокон 1-го типа [288, 740], дезорганизацию сократительного аппарата волокон [102], уменьшение отношения числа капилляров к числу волокон и развитие склеротических изменений в стенках сосудов и в мышечной ткани [79, 288], угнетение биосинтеза мышечных белков [30, 756]. Выполнение кратковременных физических упражнений в период подвешивания не предупреждало атрофию, хотя и уменьшало ее выраженность [347, 366, 755].

Иммобилизация также вызывает уменьшение размера и силы скелетной мышцы с сопутствующими изменениями преимущественно в медленных волокнах [214, 355, 682, 711]. При этом реакция мышцы зависит не только от длительности иммобилизации, но и от положения, в котором она обездвижена. Иммобилизация мышцы в укороченной позиции, т.е. при ослабленном натяжении, приводит к атрофии, дегенерации и даже к некрозу мышечных волокон [355, 682], уменьшению длины волокон и числа саркомеров [718], разрастанию соединительной ткани [800], угнетению синтеза протеинов и увеличению их деградации [681, 682], понижению электровозбудимости мышцы [113]. Наоборот, при обездвиживании мышцы в удлиненном положении заметной атрофии не происходит, сохраняется нормальный уровень активности ферментов синтеза коллагена и протеолитической активности, повышается электровозбудимость мышцы [113, 682, 711].

Известно, что иммобилизация представляет собой модель изометрических мышечных сокращений. Этих усилий, по-видимому, достаточно в условиях натяжения мышцы для функционирования проприоцептивных структур и предупреждения атрофических и дегенеративных изменений в мышечной ткани [682, 718]. Даже периодическое пассивное растяжение мышцы в период иммобилизации в позиции укорочения предупреждает изменения внутримышечного соединительно-тканного эластического каркаса и несколько уменьшает укорочение мышечных волокон [799]. Считают, что указанные изменения в обездвиженных мышцах происходят вследствие нейротрофического влияния измененной афферент/эфферент-интегративной деятельности. Неадекватный афферентный ответ от экстеро- и проприоцептивных структур ведет к начальному перевозбуждению гамма-фузомотонейронов и длительному сокращению интрафузальных волокон, которые в состоянии гипоксии дегенерируют вместе с нервно-мышечными веретенами [405, 711].

Наконец, крайним вариантом потери натяжения мышцей является разрыв сухожилия или тенотомия. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при этом реакция мышц подобна процессам, возникающим при бездействии и иммобилизации, но еще более выраженная и стойкая. Признаки атрофии и дегенерации появляются уже через 1 неделю, а достигают своего максимального развития к 3-4-й неделе после тенотомии. Далее, в связи с замещением образовавшегося дефекта сухожилия рубцовой тканью, наблюдается постепенное восстановление структуры и функции мышцы, которое никогда не достигает нормы, если первоначальная длина сухожилия не была восстановлена [59, 68, 113, 128].

Наблюдение за больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия убедительно свидетельствует, что восстановление трехглавой мышцы наступает тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от разрыва до выполнения сухожильного шва. Однако если операция выполнена позже 2-х недель с момента травмы, то полного восстановления функции мышцы не происходит [105, 127].