Миниинвазивные и эндоскопические методы лечения

У пациентов с хроническим разрывом за несколько недель кожа над областью западения ретрактируется и остается таковой до операции. В ходе операции кожу разрезают и приподнимают таким образом, чтобы имелась достаточная полость для реконструкции сухожилия. Следовательно, после реконструкции сухожилия кожа может иметь скомпрометированную васкуляризацию. Методики реконструкции сухожилия подразумевают выполнение протяженного разреза, что сопровождается высокой частотой некрозов раны в послеоперационном периоде. Некоторые авторы предлагают различные лоскутные методики закрытия раны после реконструктивных вмешательств [277].

Для того чтобы избежать этого осложнения у пациентов с хроническим разрывом ахиллова сухожилия, при котором пальпируется западение, Mafulli и Ajis рекомендуют следующее [518]. Область западения не обнажают, а вместо этого делают продольный разрез длиной 5 см в 2 см проксимальнее и непосредственно медиальнее пальпируемого проксимального конца сухожилия. Второй продольный разрез длиной 3 см выполняют в 2 см дистальнее и латеральнее дистальной культи разорванного сухожилия. Необходимо быть аккуратным, чтобы не повредить n. suralis, лучше выполнять разрез как можно ближе к латеральному краю сухожилия. Дистальную культю ахиллова сухожилия мобилизуют, освобождают от всей паратендинозной ткани, особенно с латеральной стороны, в результате чего становится возможным доступ к латеральной части энтезиса дистальной культи сухожилия. Затем резецируют концы разорванного сухожилия в пределах здоровых тканей и вокруг конца сухожилия пропускают блокирующую петлю, которая предотвращает сепарацию пучков сухожилия. Для этого подходит нить номер 1 Vicryl (polyglactin; Ethicon, Edinburgh, United Kingdom). Проксимальный конец сухожилия выделяют и мобилизуют аналогичным образом, отделяя его от спаек с паратеноном. Дальнейший мягкотканый релиз культи в направлении кпереди к икроножным и камбаловидным мышцам позволяет получить большую амплитуду экскурсий, что приведет к снижению длины дефекта между культями сухожилия. Накладывают блокирующую петлю нитью Vicryl на проксимальный конец сухожилия, которая предотвратит сепарацию его пучков. Для закрытия дефекта используется сухожилие peroneus brevis, которое забирают по стандартной методике [551]. Далее мобилизуют m. peroneus brevis в проксимальном направлении. Лезвием выполняют продольную тенотомию параллельно волокнам сухожилия вдоль обеих культей. Для разделения дистальной культи в направлении от латерального к медиальному используется артериальный зажим. Через область тенотомии проводят трансплантат сухожилия peroneus brevis. Приведя стопу в состояние плантарной флексии сшивают нитью Vicryl №1 peroneus brevis с обеими краями дистальной культи ахиллова сухожилия. Затем сухожилие peroneus brevis проводят под интактным кожным мостиком и выводят через проксимальную рану и проводят сквозь проксимальную культю, для чего выполняется поперечная тенотомия в направлении от медиального к латеральному. Затем сухожилие также подшивается нитью Vicryl №1. Наконец, концы сухожилия peroneus brevis сшивают между собой у латерального края проксимального разреза (Рисунок 97).

Рисунок 97. Двухдоступная методика реконструкции хронически разорванного ахиллова сухожилия с дефектом длиной 6 см. A - два разреза над ахилловым сухожилием. Подготовлена дистальная культя, проксимальная культа выведена через проксимальный доступ, ее края обработаны; Б - идентифицировано и выделено сухожилие peroneus brevis в области основания пятой плюсневой кости; В - сухожилие peroneus brevis и сама мышца выведены через проксимальную рану и готовы к транспозиции.

Недавно Lui [502] описал методику эндоскопической транспозиции сухожилия flexor hallucis longus с целью минимизации диссекции мягких тканей при хроническом разрыве ахиллова сухожилия. Вмешательство выполняется через малые разрезы (длиной менее 1,5 см каждый), однако оно не лишено недостатков. В частности весьма затруднительна оценка адекватности реконструкции ахиллова сухожилия и восстановление функции может зависеть целиком только лишь от прочности сухожилия flexor hallucis longus. Тем не менее, эта методика является наиболее щадящей по отношению к мягким тканям. Описаны три случая реконструкции хронических разрывов ахиллова сухожилия. Результаты прослежены в среднем в течение 15 месяцев после операции, ни у одного из пациентов нет хромоты.