Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно в тех случаях, когда оно начато в течение первых суток после травмы, так как только на ранних сроках удается достичь соприкосновения концов поврежденного сухожилия. В нашей стране консервативный метод лечения использовали С.С.Ткаченко и Л.Е. Лысковец-Чернецкая [117].

Наиболее распространенным способом консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия является иммобилизация в эквинусном положении на 6-8 недель [251]. Сторонники этого метода лечения считают, что он позволяет получить результаты, аналогичные оперативному лечению, исключив при этом свойственные ему осложнения [332, 339, 477, 601, 722, 721]. В большинстве случаев при разрыве ахиллова сухожилия его паратенон остается интактным, однако он неизбежно повреждается в ходе оперативного лечения, что приводит к снижению перфузии сухожилия и его регенераторного потенциала [722]. Следовательно, сохранение паратенона позволит создать благоприятные условия для сращения сухожилия, и именно этот постулат ставится во главу угла сторонниками консервативного лечения. Lea и Smith [477] при исследовании 55 случаев лечения иммобилизацией на 8 недель по поводу спонтанного разрыва ахиллова сухожилия сообщили о реруптуре у 7 (13%) пациентов, при этом только лишь трое из них были неудовлетворены результатом. Совершенно иные выводы были сделаны Persson и Wredmark [624], которые в результате консервативного лечения 20 пациентов зарегистрировали повторный разрыв у семи, и еще семь пациентов были неудовлетворенны результатом, причем не все из неудовлетворенных пациентов перенесли реруптуру. Хотя функциональные результаты после консервативного лечения в целом расцениваются как хорошие, высокая частота реруптур значительно ограничивает применение этого метода. Помимо этого, ключом к успеху при лечении разрывов ахиллова сухожилия является недопущение его сращения с удлинением, то есть его элонгации, и, к сожалению, именно этот недостаток достаточно часто возникает при консервативном лечении [716].

В последнее десятилетие все большее распространение получает функциональный подход к послеоперационному лечению разрывов ахиллова сухожилия, предложенный Carter и соавторами еще в 1992 году [244]. Позже McComis и соавторы [552] консервативно пролечили 15 пациентов с использованием функционального брейса. Ими были получены хорошие функциональные результаты, которые говорят о том, что у определенной группы высокодисциплинированных пациентов функциональные брейсы могут быть вполне жизнеспособной альтернативой оперативному лечению или традиционной жесткой иммобилизации при лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия.

У некоторых, особенно пожилых пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью после разрыва ахиллова сухожилия, может произойти вполне удовлетворительная функциональная адаптация. В таких случаях целесообразно динамическое наблюдение, и если произойдет ухудшение симптомов, следует прибегнуть к оперативному лечению. Однако у таких самоадаптировавшихся пациентов дополнительное лечение обычно не требуется [513].

История лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия начиналась с консервативных методов. Однако сообщения по этому вопросу были разрозненными и противоречивыми. В связи с высокой частотой осложнений хирургического метода в 60-70-х годах нашего века вновь возник интерес к неоперативному лечению. Начало положили американские хирурги R.B.Lea и L.Smith, которые в 1968 и 1972 годах сообщили о благоприятных результатах иммобилизации конечности в положении "свободно свисающей стопы" в течение 8-ми недель и последующей ходьбе с приподнятой пяткой на каблуке еще в течение 4-х недель [477, 478]. Дальнейшее развитие эта методика получила в Северной Америке, Англии и Скандинавских странах [339, 494, 600, 722]. Некоторые авторы, получив в сравнительном исследовании хирургического и нехирургического лечения примерно равные функциональные результаты, назвали консервативное лечение методом выбора. Измеряя изокинетическую силу трехглавой мышцы, они не получили достоверных различий в обеих группах [339, 395, 601]. Garden D.G. и соавт.(1987) однако показали, что хорошие результаты наблюдались только, если метод применялся в первые 48 часов после травмы, когда организовавшаяся гематома еще не препятствует контакту сухожильных концов [332]. Оценивая результаты динамометрических исследований, следует заметить, что изокинетический режим работы отражает деятельность в основном быстрых фазовых мышечных волокон, которые при отсутствии натяжения страдают мало. Исследования же силы изометрических сокращений, выносливости и мышечной массы обнаружили значительное ухудшение эти показателей [356, 624, 668]. Так, у консервативно леченных пациентов сила мышцы составляла только 62%, а выносливость-64% от нормы, против 88 и 91% соответственно у больных после оперативного лечения [387].

Большинство авторов, использовавших консервативный метод, отмечают, что при удовлетворительной функции конечности часто наблюдается сращение концов сухожилия с удлинением, влекущее за собой ослабление мышцы, а также повышение риска повторных разрывов. Частота повторных разрывов при этом колеблется от 13 до 30% и в среднем составляет 17.7% против 1.5-2% у оперативно леченных больных [324, 425, 455, 694, 796]. Следует обратить внимание, что отечественные специалисты практически единодушно предпочитают оперативное лечение, отводя место консервативному методу лишь при мышечно-сухожильных разрывах в ранние сроки [69, 71, 87, 89, 117].

Подводя итог, необходимо выделить следующее. Как данные патофизиологии мышцы и сухожилия, так и клинический опыт свидетельствует, что консервативный метод лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия предусматривает длительную иммобилизацию мышцы при ослабленном ее натяжении и не препятствует мышечной ретракции, что приводит к ухудшению функции мышечно-сухожильного комплекса. Поэтому применение его допускается только в ранние сроки у неспортсменов и пожилых и лишь потому, что высок риск послеоперационных осложнений [300, 356, 387, 495, 496, 624, 751].