СПИД: морально-этические проблемы

Среди тысяч заболеваний совершенно особое, даже исключительное, место занимает ВИЧ-инфекция. Рассмотрим причины этого парадокса. ^{в чем?}

Во-первых, в массовом сознании СПИД считается смертельным заболеванием. Во-вторых, этиология ВИЧ-инфекции в основном связана с половой жизнью человека и немедицинским использованием инъекционных наркотиков, поэтому в отношении общества к этой болезни _{одновременно} актуализируются социальные стереотипы, связанные с венерическими заболеваниями, половыми извращениями и наркоманиями. В-третьих, когда ВИЧ-инфекция выходит из патофизиологического пространства в пространство репродуктивного поведения, мишенью этой болезни становятся дети (абсолютно невинные жертвы смертельной болезни). В-четвертых, распространение СПИДа – это две накрывающие друг друга (и подстегивающие друг друга) эпидемии: эпидемия инфекционной болезни и эпидемия страха [12, с. 238–242]. Именно совмещение в одной плоскости вышеназванных особенностей ВИЧ-инфекции, действие всех названных факторов в одном направлении и создало такую " гремучую смесь", как спидофобия. Спидофобия является той глубинной причиной, которая порождает дискриминацию ВИЧ-инфицированных в современном российском обществе. Сопряженным с понятием " спидофобия" является понятие " стигма" (от греч. stigma – клеймо, пятно). Стигматизация ВИЧ-инфицированных аналогична стигматизации душевнобольных, венбольных, больных раком и т. д. Энергетика стигмы " СПИД" в одинаковой степени направлена и на личность самого ВИЧ-инфицированного, и на его окружение. Именно по этой причине стигматизация ВИЧ-инфицированных
в нашем обществе преисполнена глубочайшего трагизма [12, с. 238–242].

Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ " О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" [7] запрещает дискриминацию таких пациентов. В частности, закон запрещает увольнение их с работы, отказ им в приеме ^{на работу???} в образовательные и медицинские учреждения на том основании ^{см. ниже!} , что они заражены ВИЧ. Таковы нормы права и этики. Однако в действительности запрет на дискриминацию ВИЧ-инфицированных очень часто нарушается.

К случаям ^{открытого} отказа в лечении, которые являются прямым нарушением и профессиональной этики и действующего российского законодательства, необходимо добавить гораздо более многочисленные случаи косвенного отказа в лечении ВИЧ-инфицированным [12, с. 238–242]. Поскольку ВИЧ-инфицированные постоянно?? сталкиваются с враждебным, а иногда и агрессивным отношением медиков, то неудивительно, что они избегают обращения в соответствующие медицинские учреждения. Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным являются едва ли не самой напряженной биоэтической проблемой. Врачи ссылаются на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием.

Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Согласно статье 14 закона РФ " О предупреждении…": " ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан". Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных содержится в статье 17: " … не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ
в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь ^{см. выше!} , а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом".

Согласно статье 22 закона РФ " О предупреждении …" медицинские работники осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, " имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях…", кроме того, они подлежат " …обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей…".

Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а иногда и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением " спидофобии" в обществе, т. е. работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроения страха перед СПИДом.

Пациенту должны быть предоставлены гарантии неразглашения информации. Тестирование пациента непременно должно сопровождаться консультированием как до, так и после проведения процедуры.

^{В России и за рубежом} Зафиксированы случаи проявления сознательной угрозы со стороны одного человека заразить другого. В зарубежной практике уже есть прецеденты вынесения смертного приговора за умышленное заражение этим вирусом.

Заражение людей ВИЧ происходит в результате неграмотности, халатности, небрежного отношения, психической неполноценности (СПИД-безответственность) при сексуальных контактах, медицинском обслуживании.

Биоэтики считают, что для успешной борьбы с эпидемией СПИДа необходимо соблюдение четырех этических принципов: уважение пациента, ненанесение ему вреда, милосердие и справедливость.

Уважение предполагает отношение к пациенту как к автономной личности, которая имеет право осуществлять контроль над своей собственной судьбой. Оно включает право на тайну личной жизни и соблюдение принципа " информированного согласия". Принцип ненанесения вреда налагает определенные ограничения на свободу выбора индивидом норм поведения, если его действия могут нанести вред другим людям. Принцип милосердия требует, чтобы все действия представителей медицинской профессии (врачей, фельдшеров, медсестер и др.) совершались во имя интересов и ради благополучия пациентов. Принципы уважения и милосердия предполагают, что врачи обязаны информировать людей ^{о чем??} до тестирования и сообщать им результаты проверки крови с соответствующими рекомендациями медицинского и психологического характера. Эти принципы, наряду с принципом ненанесения вреда требуют, чтобы лицо, ведущее рискованный образ жизни, несло моральную ответственность перед другими лицами, которых оно может подвергнуть риску заражения.

Принцип справедливости требует, чтобы все блага и тяготы конкретных действий ^{кого? каких?} справедливо распределялись между личностью и обществом. Он воспрещает применение к пациентам каких-либо мер дискриминации. Принцип справедливости требует такого распределения издержек здравоохранения, чтобы они не ложились тяжким бременем только на больницы, но и не обрекали бы пациентов лишь на общественную благотворительность [13, с. 82].

Этико-правовые аспекты трасплантации органов и тканей

Донорство крови – самая массовая медицинская практика, связанная
с трансплантацией (^{в частности, с} переливанием крови). Этические вопросы при этом играют большую роль. При первом успешном переливании трупной крови в 1930 г. хирург С. С. Юдин запретил давать информацию о доноре.

Донорство крови регулируется Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I " О донорстве крови и ее компонентов". Согласно статье 1 данного закона донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Другие статьи данного законодательства гарантируют донору защиту его прав
и охрану его здоровья, а также предоставление ему мер социальной поддержки.

Трансплантация органов, которая возникла в середине XX в., вывела хирургию на совершенно новый уровень развития и породила большое количество этических и правовых проблем. ^В Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 " О трансплантации органов и (или) тканей человека" [8] попытался ^{предпринята попытка решения} решить возникшие биоэтические проблемы. Статья 1 данного закона определяет: " Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья".

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только
в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно
с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации".

В статье 9 закона РФ " О трансплантации…" большое внимание уделено определению момента смерти донора.

" Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга). …

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею".

Закон РФ " О трансплантации..." установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Вместе с тем в данном законодательном акте регламентируются лишь самые общие правила ^{права? для?} врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Однако остается ^{в нем не нашло отражения} значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

Один из главных вопросов, который возникает в связи с трансплантологией – морально ли тратить средства на развитие этого направления хирургии. Пересадка органов – очень дорогостоящая операция, " потребля-ющая" значительные ресурсы здравоохранения, при том, что в российских больницах наблюдается дефицит самых простых лекарственных средств, инструментария, оборудования. Морально ли пренебрегать интересами
и здоровьем тысяч граждан ради спасения десятков?

В этой ситуации приходится обращаться к разрабатываемому биоэтикой принципу справедливости и решать сложное диалектическое противоречие жизни конкретным анализом конкретной ситуации. С одной стороны, трансплантология – самое перспективное направление роста ^{развития} медицины, разрабатывает новейшие технологии высшей сложности, которые стимулируют развитие многих областей практической медицины. Этим можно оправдать некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии. С другой стороны, с позиций высокой справедливости, неприемлема ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены сотни тысяч рублей, а детские больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медицинской помощи. Понятно, почему справедливость распределения скудных ресурсов здравоохранения является постоянным предметом обсуждения.

Для реализации принципа справедливости и равноправия граждан при распределении дефицитных органов для трансплантации в России руковод-ствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор – реципиент; экстренностью ситуации; длительностью нахождения реципиента в " листе ожидания". Все критерии достаточно объективны.

Далеки от решения моральные проблемы получения органов от живых доноров, несмотря на то, что, например, пересадка почек – первое и успешное применение трансплантологии, уже продлила жизни миллионам людей.

Любая хирургическая операция – серьезная психологическая травма, поскольку осложнения, вплоть до летального исхода, возможны уже в ходе изъятия почки у донора. Человек, лишившись одного парного органа, или части непарного, наносит ущерб своему здоровью, рискует жизнью. При этом явно нарушается основной моральный принцип медицины – " не навреди", который еще и ^{кроме того} вступает в противоречие с другим фундаментальным принципом – " делай благо".

С этической точки зрения, смягчающим обстоятельством нарушения принципа " не навреди" является право возможного донора на благородный поступок. Человек из чувства сострадания, для спасения жизни близкого человека может пожертвовать одним из органов или частью органа. Однако законом запрещается пересадка органа, если заведомо известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора.

С позиции этики, донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной жертвой. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость. Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, т. е. купли-продажи, в отношениях меж-ду донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске
в отношении здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

Сложнейшие моральные проблемы возникают в связи с огромным дефицитом донорских органов и запретом на их продажу. Во-первых, нехватка органов вынуждает больных искать любые возможности ^для их получения. Во-вторых, обнищание населения толкает ^{вынуждает} людей ^искать к поиску средств к существованию даже путем продажи собственных органов. И, наконец, в-третьих, кризис бюджетного финансирования побуждает медицинские учреждения к выживанию за счет коммерциализации своей деятельности. Круг замыкается.

Объективности ради следует отметить, что " распродажа" человеческого тела уже началась. Можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. С точки зрения сторонников рыночных подходов в заготовке " запасных частей" для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы обеспечить складывающийся рынок органов от живых доноров хорошей правовой основой.

Однако снятие всех запретов на торговлю органами сделает социальную несправедливость грубо очевидной. Богатый будет выживать за счет бедного не только в завуалированной экономической форме, но и прямо физически.

Моральное зло торговли органами заключается в том, что тело человека превращается в товар, да и сам он через механизм купли-продажи приравнивается к прочим вещам на рынке. Разрушается особый социальный статус, унижается личность человека, а моральный ущерб имеет далеко идущие последствия. Драматизм ситуации в том, что простой запрет коммерциализации при наличии огромного спроса на трансплантацию усилит стремление к формированию теневого рынка, приведет часть медицинского сообщества под власть криминала, лишит доноров и реципиентов легальных способов защиты своих интересов.

Общество должно разработать комплекс мер, способных:

· эффективно контролировать запрет коммерциализации;

· ослабить напряженность в сфере услуг по трансплантации, радикально улучшив её финансирование;

· создать национальную систему " заготовки" и распределения трупных органов;

· усилить социальную защиту населения.

Некоторые авторы предлагают заменить куплю-продажу органа материальной компенсацией за донорство органа, примерно так, как это делается при донорстве крови.

Моральные проблемы пересадки органов от умершего человека тоже достаточно сложны. Для религиозного и светского миропонимания мертвое тело человека обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение к ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

· моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

· проблема справедливости ^{справедливого распределения} между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов трансплантологии;

· этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.