Смерть и умирание

В современном обществе тема эвтаназии, с одной стороны, пользуется стойким вниманием философов [1, с. 62–80], а с другой – имеет важное практическое значение. В России эвтаназия запрещена законом, а в Голландии легально практикуется уже в течение 20 лет (в Бельгии – с 2003 г.). Еще раз напомним, что Ф. Бэкон, который почти 400 лет назад ввел термин " эвтаназия" (буквально – " хорошая смерть"), имел в виду, что медики должны помогать не только больным, но и умирающим, стремиться облегчать их страдания (контролировать симптомы), делая самоё смерть легкой. Иными словами, Ф. Бэкон четко определил цель паллиативной медицины.

Однако, прежде чем во второй половине ХХ в. зародилось современное хосписное движение, проблема отношения медиков к умирающим на протяжении предшествующих двух третей столетия рассматривалась в основном как проблема эвтаназии. Еще в 70-е годы ХIХ века в США имела место дискуссия об эвтаназии (уже тогда понятие трактовалось как милосердное убийство безнадежных больных), которая сразу же обнаружила непримиримость позиций ее сторонников и противников [2, с. 156].

В 1935 г. в Англии было создано первое в мире " общество добровольной эвтаназии", в 1938 г. аналогичное " общество за право умереть" возникло в США. Основными целями сторонников движения за эвтаназию были пропаганда идеи права взрослого дееспособного человека, страда-ющего неизлечимым заболеванием, испытывающего чрезмерные страдания и выражающего желание умереть, на безболезненную смерть, а также подготовка соответствующих законопроектов и борьба за легализацию эвтаназии. Однако до сих пор ни в Великобритании, ни в США легализации эвтаназии так и не произошло (хотя британский парламент имеет, вероятно, самый большой опыт обсуждения и в конце концов отклонения законопроектов об эвтаназии).

Определяющее влияние на " судьбу" идеи эвтаназии в 1940–50-е гг.
(а в некотором смысле – и по сей день) оказала соответствующая медицинская практика в нацистской Германии. В 1935 г. здесь вышла книга немецкого врача ^М. Клингера " Милость или смерть", в которой обосновывалась концепция " жизни, не стоящей того, чтобы жить". В 1939–41 гг.
в _{нацистской} Германии осуществлялась практика эвтаназии прежде всего
в отношении душевнобольных, а также дряхлых стариков, детей с неизлечимыми уродствами. ^{во время первого этапа погибло 73 тыс. пациентов}

Опыт проведения эвтаназии в нацистской Германии имел следующие особенности.

· Во-первых, была велика роль германской медицинской науки (прежде всего генетики и психиатрии), представители которой обосновали, а затем санкционировали такую медицинскую практику.

· Во-вторых, эта практика применялась в основном в отношении немцев, и даже подчеркивалось, что она " только для немцев" (подтекст таков: только они достойны такой " гуманности").

· В-третьих, речь шла не просто о недобровольной, но о насильственной эвтаназии (одно дело, когда это ^{касалось} пациент, некомпетентный в силу возраста или психического статуса, и решение за него принимал его законный представитель, и другое дело, когда решение о проведении эвтаназии принимали исключительно административные органы). Отсутствие добровольного согласия в нацистской практике эвтаназии подчеркивается ^{усугублялось} немаловажным обстоятельством морального порядка – пациентов обманывали, говоря им, что они должны, например, принять душ, после чего помещали в специальную камеру, где из " душевых рожков" поступал отравляющий газ.

· В-четвертых, врачебная экспертиза, лежавшая в основе отбора пациентов, была практически лишена признаков индивидуального подхода
к пациенту, так как решение принималось лишь на основании документов.

· В-пятых, возникает вопрос ^{, насколько безболезненной была смерть, причиненная пациенту использовавшимися в нацистской практике активной насильственной эвтаназии средствами (отравляющие газы, яды и т. д.)} по поводу использовавшихся в нацистской практике активной насильственной эвтаназии средств (отравляющие газы, яды и т. д.), насколько причиненная таким образом смерть пациента была безболезненной [3, с.191–200].

В 1950 г. Генеральная ассамблея здравоохранения рекомендовала всем государствам " осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах" [2, с. 356].

Вторая половина ХХ в. характеризуется возрастанием внимания
к проблеме умирания и смерти как специалистов-медиков, так и ученых, работающих в гуманитарных науках. В 1955 г. американский протестантский теолог Дж. Флетчер в своей книге " Мораль и медицина" написал: " Контроль над смертью, как и контроль над рождаемостью – основы человеческого достоинства" [2, с. 350].

В 1969 г., как было сказано выше, выходит книга Элизабет Кюблер-Росс " О смерти и умирании", которая в США и Англии разошлась небывалым тиражом в более чем миллион экземпляров. В 1976 г. вышла в свет книга одного из крупнейших представителей американской биоэтики Роберта Витча " Смерть, умирание и биоэтическая революция", в которой,
в частности, анализируется этическая тактика отказа от экстраординарного лечения (^{в частности,} при ведении терминальных больных).

В современном обществе термин " эвтаназия", как правило, употребляется в двух смыслах ^{значениях} – как " милосердное убийство" неизлечимо больных и как разрешение противоречивой ситуации умирающих больных, получающих высокотехничную медицинскую помощь, обозначаемое как " дать, позволить умереть" (не назначая или отменяя экстраординарные методы лечения). Дефиниция эвтаназии превращается в непростую задачу, решение которой представляется важным при создании норм законодательства (запрещающего или разрешающего такую медицинскую практику), формулировании вопросов при социологических исследованиях и т. д.

_{Сначала} выделим ^{назовем?} основные признаки современного понимания эвтаназии:

· _Это безболезненное прекращение жизни или ускорение смерти человека. Речь идет только о неизлечимых больных. Большая часть таких больных испытывает трудно переносимые страдания, в прекращении которых, как правило, видится цель и оправдание эвтаназии.

· _Это осознанное действие одного человека по отношению к другому человеку, т. е. идея причинения смерти другому человеку или способствования ее ускорению содержится уже в мотиве, моральном (в высшей степени сознательном) выборе врача, медсестры и т. д.

Большинство сторонников эвтаназии считают, что это должен быть вид профессиональной деятельности медиков, другие же, ввиду особых трудностей оправдания эвтаназии с позиций медицинской этики, полагают, что эту акцию должен исполнял специально подготовленный техник.

Такая ^какая?? практика должна быть легальной.

Сторонники эвтаназии утверждают, что это проявление милосердия, гуманности по отношению к человеку, который сам считает (или считал бы) в этой ситуации свою смерть благом.

Эвтаназия – это ускорение смерти и _{тем самым} ^{в определенном смысле} разрешение проблем умирающего человека, который считает (или считал бы) свою смерть благом, осуществляемое через осознанные медицинские действия или особую тактику лечения, ухода (как " бездействия") в отношении терминального больного, в его высших интересах. ^{повтор выше! поменять местами?}

Сложность и многоаспектность современного понимания эвтаназии нашла отражение в классификации видов эвтаназии.

Активная эвтаназия – это прямое причинение смерти терминальному больному (например, " смертельной" инъекцией).

Пассивная эвтаназия – это особая тактика лечения, ухода за терминальным больным, в основе которой лежит отказ от экстраординарных методов лечения (например, прекращение искусственного питания некоторых категорий терминальных больных), в результате чего смерть " причиняет сама природа".

Добровольная эвтаназия – в случаях, когда есть настойчивая просьба о прекращении своей жизни больного, находящегося в ясном сознании и объективно информированного о своем состоянии, _причем ^{при безусловном отсутствии} признаки преходящей депрессии _{отсутствуют.}

Недобровольная эвтаназия – когда просьбы (" информированного согласия") пациента на прекращение его жизни нет. В клиническом плане речь идет прежде всего о неизлечимых больных в бессознательном состоянии, но также о детях (в особенности новорожденных) с тяжелой инкурабельной (не поддающейся лечению), зачастую несовместимой с жизнью патологией. В моральном и юридическом плане здесь могут быть две ситуации: 1) согласие (а может быть, требование об эвтаназии) исходит от родственников пациента; 2) законные представители некомпетентного пациента недосягаемы (или их просто нет) и проведение недобровольной эвтаназии основывается на " презумпции согласия" (предполагаемом согласии) пациента.

Выделяют также прямую и косвенную эвтаназию. Здесь речь идет исключительно о различии мотивов (целей) действий медработников: хотели ли врач (медсестра) причинить именно смерть своему пациенту в терминальном состоянии (прямая эвтаназия) или они проводили, например, обезболивание в соответствии с клиническими стандартами, однако косвенно это привело к сокращению жизни пациента (косвенная эвтаназия).

Разумеется, в литературе по современной паллиативной медицине тема эвтаназии всегда, так или иначе, затрагивается. Сесилия Сондерс, основательница хосписов современного типа, считает, что идея законного права терминального больного на быструю смерть, или эвтаназию, – социально опасна [4, с. 16–19].

Философия и этика современной паллиативной медицины отвергают эвтаназию, правда, смысл этого понятия трактуется таким образом, что прежде всего имеются в виду " активная" и " прямая" эвтаназия. Всемирная медицинская ассоциация в своей " Декларации об эвтаназии" (1987) заявила: " Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной стадии болезни" [5, с. 96].

Как видим, составители данного документа (авторитетные представители " врачебного Олимпа") определяют как неэтичную именно " активную эвтаназию", но считают приемлемой добровольную " пассивную эвтаназию". Точнее говоря, согласно этому международному документу медицинской этики тактика ведения больного, обозначаемая словами " дать спокойно умереть", вообще не считается эвтаназией.

Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном докладе (1989) " придерживается следующей позиции: с развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии" [6, с. 55-56].

Аналогичной точки зрения придерживаются и авторы (А. Салмон и др.) переведенного на русский язык руководства по современной паллиативной медицине: " Философия паллиативного ухода состоит в том, что намеренное прерывание жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются" [7, с. 11].

В биоэтической литературе проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т. е. вновь и вновь приводятся, с одной стороны, моральные аргументы " против эвтаназии", а с другой – аргументы " за эвтаназию". Излагая далее эти аргументы, мы ограничимся исключительно анализом проблемы добровольной активной эвтаназии.

Основные аргументы противников эвтаназии.

Древнейшие в медицине этические принципы безусловного уважения к человеческой жизни и непричинения вреда (содержащиеся в клятве Гиппократа) налагают непреодолимый запрет на " милосердное убийство"
какого бы то ни было пациента. Профессиональный долг всех медиков никогда не должен трактоваться как право (и тем более – обязанность) причинять смерть. Если философия современной паллиативной медицины использует понятие " право пациента на смерть", то при этом настаивает, что право пациента умереть не должно расширяться до права быть убитым.

Моральный аргумент, обозначаемый как " скользкий склон": стремление сторонников эвтаназии строго ограничить клинические случаи, допускающие эвтаназию, неизбежно чревато опасностью расширения данной клинической группы (например, по причине диагностических врачебных ошибок).

^{Правовой аргумент:} Никогда нельзя исключить злоупотреблений.

Эвтаназия – это " медицинская капитуляция", поэтому легализация такой практики ослабит стремление общества к развитию паллиативной помощи умирающим.

Хотя современные сторонники эвтаназии главный упор делают на то, что речь идет именно о добровольной ее форме, легализация такой медицинской практики стала бы, с одной стороны, реализацией автономии (свободы выбора) одних терминальных больных, но, с другой стороны, превратилась бы в завуалированное (а иногда и явное) давление на других пациентов, которые будут выбирать эвтаназию, чтобы перестать быть обузой для окружающих.

Введение эвтаназии может породить новый вид ятрогении – страх тяжелых больных перед медиками, т. е. может привести к деформации самых основ морально-психологических взаимоотношений врачей и медсестер
с их пациентами.