Права пациента: информированное согласие

Это основополагающее понятие современной биомедицинской этики отражено в статье 21 Конституции РФ: " …Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам".

Если вернуться к перечисленным ранее аспектам понятия " автономия пациента", то вслед за ^помимо " правом пациента на информацию" необходимо рассмотреть право пациента соглашаться на медицинское вмешательство и право ^или отказаться от него. Очевидно, что право пациента на информацию приобретает здесь служебную роль. Согласно Лиссабонской декларации: " Пациент имеет право на самоопределение, то есть свободно принимать решения относительно себя самого... Дееспособный взрослый пациент имеет право дать или не дать согласие на проведение любой диагностической процедуры или курса лечения". Как предписывает статья 20 " Основ...": " Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина…". Таким образом, действующее российское законодательство в 1993 г. включило, а в 2011 г. подтвердило одно из важнейших понятий биомедицинской этики – информированное согласие (точнее – согласие пациента на основе информированности, осведомленности).

Нельзя сказать, что медицина до _эпохи возникновения биоэтики не знала проблемы согласия пациента на медицинскую помощь. В немецком руководстве А. Молля " Врачебная этика", переведенном на русский язык более 100 лет назад, эта проблема обсуждается на многих страницах ^{достаточно подробно}. В конце XIX в. в России получил широкую известность случай с профессором К. А. Раухфусом, который без согласия родителей произвел неотложную хирургическую операцию ребенку. Профессор велел служителям больницы связать протестовавших родителей, ребенок был спасен, но его родители обратились в суд. Суд признал Раухфуса виновным, однако в своем " последнем слове" врач сказал: " Оперировал и буду оперировать в таких случаях". История эта имела трагическое продолжение. В скором времени уже другой врач, знавший об этом случае и оказавшийся законопослушным, не решился оперировать ребенка в аналогичной ситуации, и пациент погиб.

После Второй мировой войны складывается концепция информированного согласия, сущность которой заключается в четком и строгом (как правило, закрепленном и юридически) содержании этого понятия.

В биоэтической литературе обсуждаются различные аспекты понятия " информированное согласие". Во-первых, оно должно быть осознанным,
а во-вторых, – добровольным. Согласие является осознанным, если оно дается на основе адекватной, полной информации, и добровольным, если его не сопровождает психологическое давление (например, запугивание).

Некоторые авторы подвергают сомнению саму возможность осознанного согласия пациента, ссылаясь на специфику и сложность научной медицины. В ответ на это можно сказать, что пациент мыслит преимущественно ценностными категориями и в каждой конкретной ситуации он решает вопрос: что будет для него благом, а что – злом. Медик должен приспосабливать сообщаемую пациенту информацию к решению данного вопроса, опуская научные тонкости. Как сказано в Лиссабонской декларации: " Информация должна предоставляться пациенту в соответствии
с требованиями местных культурных традиций и в доступной пациенту форме".

Наибольшее значение для пациента имеет информация о шансах на успех (об ожидаемой пользе), риске, прогнозировании побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений, об альтернативных методах
и их сравнении с предлагаемым врачом методом. В Лиссабонской декларации сказано: " Пациент должен отчетливо представлять предназначение диагностической или лечебной процедуры, ее предполагаемый результат
и возможные последствия своего согласия или отказа от ее проведения".

Право пациента отказаться от проведения медицинского вмешательства закреплено в статье 20 " Основ...". Закон не требует, чтобы согласие пациента было письменным[4], а вот отказ всегда должен быть письменным (этого прямо требует буква закона), т. е. запись о нем в медицинских документах обязательно подтверждается подписями пациента или его законного представителя, а также медицинского работника. При этом медицинский работник обязан в доступной для пациента форме объяснить ему последствия отказа. Право пациента на отказ от лечения иногда может порождать острейшие морально-этические коллизии.

Казус 8. После операции по поводу внематочной беременности больной было рекомендовано переливание крови в связи с очень низким содержанием гемоглобина. Больная категорически отказалась от гемотрансфузии, ссылаясь на свою принадлежность к Свидетелям Иеговы. Лечащий врач принял решение все-таки произвести переливание крови под внутривенной анестезией. Однако больная проснулась до окончания процедуры
и у нее развилась тяжелая депрессия.

Анализ приведенной " проблемной ситуации" показывает, что в ней заключена еще одна морально-этическая дилемма. С одной стороны, врач нарушил и _{международные} требования Лиссабонской декларации, и нормы статьи 20 " Основ...". С другой стороны, врач поступил и по совести,
и в соответствии с профессиональным врачебным долгом (правда, последний вывод ^довод может утратить свою силу, если состояние больной позволяло использовать альтернативные методы лечения).

Вероятно, наибольшие морально-этические и даже социальные напряжения в обществе могут быть связаны с проблемой отказа от профилактических прививок. На протяжении 1980–90-х гг. в средствах массовой информации велась критика практики вакцинации в нашей стране. Здесь мы опять имеем дело с морально-этической дилеммой. С одной стороны, вакцинация должна быть обязательной, поскольку этого требуют интересы общественного здоровья, а с другой, на вакцинацию тоже распространяется действие статьи 20 " Основ..." – право пациента отказаться от медицинского вмешательства.

Необходимо понимать, что проблема эта комплексная и уже поэтому – сложная. В ней, по крайней мере, четыре аспекта. Первый – эпидемиологический. Иммунопрофилактика инфекционных болезней относится к числу самых больших достижений научной медицины. В развитых странах благодаря иммунопрофилактике многие инфекции взяты под контроль, так как прослойка вакцинированной части населения настолько велика, что циркуляция патогенных вирусов и бактерий в популяции оказалась ограниченной. В то же время нагнетание страхов, фобий перед вакцинацией ведет к массовым отказам населения от вакцинации и, как следствие,
к подъему соответствующей заболеваемости; так было, например, с коклюшем в Англии в 1970-е гг. [9, с. 56–68].

Второй аспект – качество вакцин. Только специалисты могут решить, кто прав: официальные представители нашего здравоохранения, утверждающие, в частности, что содержание формальдегида в АКДС столь малое, что абсолютно безвредно, или некоторые представители общественности, утверждающие обратное.

Третий аспект – сугубо клинический, он касается научного обоснования противопоказаний со стороны здоровья к вакцинации, индивидуального подхода в каждом случае и, конечно, строгого учета всех поствакцинальных осложнений как ятрогенных болезней. Очевидно, что речь идет об уровне профессионализма врачей и медсестер, работающих в педиатрии,
а также об их этической подготовке.

Четвертый аспект – собственно правовой и морально-этический. Согласно статье 33 " Основ..." пациенты в нашей стране имеют право отказа от вакцинации. В подготовке принятого в 1998 г. _нового Федерального закона " Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" участвовали не только специалисты, но и представители общественности. Статья 5 этого Закона гласит: " Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:... бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений; социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений; отказ от профилактических прививок... Отсутствие профилактических прививок влечет:...временный отказ в приеме граждан
в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий".

Если больной находится в бессознательном состоянии, и если медицинское вмешательство показано ему в неотложном порядке, то, согласно статье 20 " Основ...", решение о вмешательстве принимает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум – лечащий врач единолично. В соответствии с Лиссабонской декларацией, имея дело с пациентом, который пребывает в бессознательном состоянии, врач может осуществить медицинское вмешательство, лишь предварительно получив согласие информированного законного представителя пациента. Если же он недосягаем, а медицинское вмешательство неотложно, то последнее может быть произведено на основе презумпции[5] согласия пациента. Презумпция согласия – предполагаемое согласие пациента, когда у медицинских работников нет фактического подтверждения такого согласия. Презумпция согласия отсутствует, если ранее пациент заявлял, что не даст согласия на подобное вмешательство.

Особо в Лиссабонской декларации подчеркивается: " Тем не менее, врачам следует делать все возможное для спасения жизни пациентов, находящихся в бессознательном состоянии вследствие попытки самоубийства".

Правовые аспекты решения вопроса о согласии на медицинское вмешательство у юридически недееспособных пациентов достаточно просты: согласие (осознанное и добровольное) должно быть получено от их законных представителей – родителей, опекунов.

Казус 9. Отказ по религиозным соображениям от переливания крови, но не взрослому пациенту, а ребенку до 15 лет. В действующем российском законодательстве, в статье 20 " Основ...", предусмотрено решение этой морально-этической и правовой коллизии: если речь идет о спасении жизни, то " больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов" такого пациента. Лиссабонская декларация в подобной ситуации оправдывает еще более решительную тактику поведения врача: " В безотлагательных случаях врачу следует действовать, исходя из высших интересов пациента". По отношению к юридически недееспособным пациентам особенно очевидно, что правовая регуляция медицинской практики обязательно дополняется этической регуляцией. Хотя, с правовой точки зрения, для применения медицинских мер к таким пациентам достаточно согласия их законных представителей, медицинские работники обязаны получать согласие и самих пациентов – в меру их психической зрелости или психической сохранности. Лиссабонская декларация предписывает, что таких пациентов в меру возможностей следует вовлекать в процесс принятия решений, касающихся их здоровья. Более того, здесь дается этический ориентир на случаи конфликта интересов: " Если юридически недееспособный пациент способен самостоятельно принимать осознанные решения, следует уважать его волеизъявление и право запрета на разглашение информации его законному представителю".

Литература ^{Алфавитный принцип?}

1. Кодекс профессиональной этики психиатра // Социальная и клиническая психиатрия. – 1993. – № 3. – С. 120–124.

2. Малеина, М. Н. Человек и медицина в современном праве / М. Н. Ма-леина. – М.: БЕК, 1995. – 211 с.

3. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: сб. офиц. документов / под ред. В. Н. Уранова. – М.: ПАИМС, 1995. – 178 с.

4. Лукницкий, С. Кодекс чести британского журналиста / С. Лукницкий // Российская юстиция. – 1996. – № 5. – С. 43–47.

5. Медицина и права человека: пер. с франц / С. Лукницкий. – М.: Прогресс, 1992. – С. 176–179.

6. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" / Российская газета. от 23 ноября 2011. – С. 18–23

7. Митрополит Антоний. Жизнь. Болезнь. Смерть / Антоний. – М.: Изд-во " Зачатьевский монастырь", 1995. – 112 с.

8. Никола, А. Противопоказания к иммунизации против коклюша: миф или реальность / А. Никола // Всемирный форум здравоохранения. – 1987. – Т. 7. – № 1. – С. 56–58.

9. Чиссов, В. И. Проблема врачебной тайны в онкологии // Биомедицинская этика./ В. И. Чиссов, С. Л Дарьялова. – М.: Медицина, 1999. –
С. 128–151.

10. Петров, Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии / Н. Н. Петров. – Л.: Медгиз, 1956. – 64 с.

11. Revised Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient // Bull. Med. Eth. – 1996. – January. – P. 3–12.

Контрольные вопросы

1. Право пациента на информацию.

2. Правило информированного согласия в биоэтике.