Профессиональная медицинская тайна в свете международных документов медицинской этики и российского законодательства

Положения о врачебной тайне содержатся во всех основополагающих документах Всемирной медицинской ассоциации, Всемирной организации здравоохранения, Совета Европы и др. Так, например, в Женевской декларации ВМА, принятой в 1948 г. и дополненной в 1968, 1983 и 1994 гг., говорится: "...клянусь... хранить доверенные мне тайны, даже после смерти пациента" [3, с. 22]. ^{См. с. 52} Это дополнение, внесенное в декларацию в 1968 г., имеет следующую предысторию. В 1965 г. умер У. Черчилль, а в 1966 г. его лечащий врач Чарльз Мак-Моран Вильсон опубликовал книгу " У. Черчилль. Борьба за выживание", в которой позволил себе обнародовать конфиденциальную информацию из его истории болезни. Издавая свою книгу, врач сознавал возникшую перед ним этическую дилемму: ^{хранить врачебную тайну или} во имя исторической истины рассказать о мучительных диагностических сомнениях, когда в декабре 1941 г. (битва под Москвой!) он подозревал у Черчиля инфаркт миокарда, но, взяв на себя ответственность, сказал ему: " Ничего серьезного. Вы немного переутомились". В ответ на разразившийся после публикации книги доктора Вильсона общественный скандал ВМА дополняет Женевскую декларацию _{(по сути, современный вариант клятвы Гиппократа)} словами, запрещающими разглашать профессиональную тайну _{в медицине} и после смерти пациента.

Международный кодекс медицинской этики ВМА, принятый в 1949 г.
и дополненный в 1968, 1983 гг., также предписывает: " Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего" [3, с. 21]. _{См. с. 51}

В " Лиссабонской декларации о правах пациента" (редакция 1995 г.^{см.
с. 58}), в разделе 8 " Право на конфиденциальность" подчеркивается, что идентифицируемые сведения о пациенте (раскрывающие его личность) должны сохраняться в тайне даже после его смерти, и далее говорится: " В виде исключения потомки пациента могут быть информированы относительно возможных наследственных факторов риска... Все идентифицируемые данные о пациенте подлежат защите от постороннего доступа. Степень защиты должна соответствовать способу хранения данных. ^{см. с.53} Все биологические материалы человеческого происхождения, на основании которых могут быть получены идентифицируемые данные, также подлежат защите от постороннего доступа" [6, с. 9].

В принятой в 1994 г. Европейским бюро ВОЗ Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе есть раздел " Конфиденциальность и приватность", содержащий следующие положения:

1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.

2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента, либо этого требует закон. Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечении пациента (Добавим от себя: к сожалению, эта этическая норма сплошь
и рядом упускается из виду ^{нарушается} отечественными медиками).

3. Все данные, которые могут раскрыть личность пациента, должны быть защищены. Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных ^{см. с. 52!} . Компоненты человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию, также должны храниться с соблюдением требований защиты.

4. Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а также ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц, не должны стать доступными для пациента.

5. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточнения и/или исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны, неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза
и проведению лечения.

6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.

7. В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь пациента, безусловно, предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.

8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактическое учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря и оборудования, необходимого для гарантии сохранения медицинской тайны..." [3, с. 89].

С этической точки зрения, понятие " медицинская тайна", во-первых, есть конкретизация принципа гуманизма в медицине, уважения человеческого достоинства пациента, его законных прав; во-вторых, распространение принципа непричинения вреда образу жизни пациента, его благополучию
в результате разглашения медицинским работником конфиденциальной профессиональной информации. К сожалению, _{разглашение профессиональных тайн} ^{последнее} часто происходит просто по ^из-за " болтливости" медиков. Поэтому уже со студенческих лет будущие медицинские работники должны приучать себя к особой моральной дисциплине в обращении с профессиональной информацией. Это такое же важное профессиональное качество, как научная подготовка или мануальная техника.

Особое право пациента на конфиденциальность при получении медицинской помощи является отражением и воплощением более масштабной социальной этико-правовой ценности – права личности на неприкосновенность частной жизни. Профессиональные кодексы многих других специалистов (социальных работников, юристов, психологов, библиотекарей,
ветеринаров и т. д.) тоже включают запрет на разглашение конфиденциальной информации о своих клиентах. Например, " Кодекс чести британского журналиста" был создан в ответ на " вседозволенность" средств массовой информации, нередко бесцеремонно вмешивающихся в частную жизнь людей. Для нас особенно интересен пункт 5 этого кодекса: " Медицинская этика. Журналисты, наводящие справки в больнице, должны представиться официальному представителю и получить от него разрешение
на вход в закрытые для публики помещения" [4, с. 54].

Осмысление заповеди о медицинской тайне в контексте этического принципа непричинения вреда обнаруживает самые разные аспекты: раскрытие конфиденциальной информации становится сильнейшим дополнительным стрессом для психиатрических пациентов, ВИЧ-инфицированных и т. д. (способствуя их стигматизации[2] в обществе); через ^при разглашение медицинской тайны в случаях с наследственной патологией стигматизация распространяется и на родственников пациента; в случаях применения таких современных медицинских технологий, как искусственное оплодотворение, изменение пола и т. п., от сохранения медицинской тайны в огромной степени зависит благополучие личности, семьи и т. д. Разглашение сведений о таких, казалось бы, рядовых фактах медицинской практики, как, например, аборт, способно нанести огромный моральный вред пациентам.

Казус 2. Случай из жизни: 33-летняя медсестра N, собираясь в отпуск, сделала себе инъекцию нового контрацептива, гарантирующего подавление овуляции на два месяца, однако серьезные побочные действия медикамента побудили ее обратиться к врачу отделения, в котором работала. Врач никакой помощи оказать не смог, но уже через 15 минут эту историю знало все отделение. Медсестра была вынуждена уволиться.

Разглашение конфиденциальной медицинской информации – это злоупотребление доверием пациента и, разумеется, подрыв этого доверия.
Истинный медик-профессионал из одних только прагматических соображений (чтобы не нанести ущерба своему делу, в которое он вкладывает свои силы, знания и мастерство) должен приучить себя аккуратно обращаться с конфиденциальной информацией своих ^{о своих} пациентов. Здесь необходимо обратить внимание на некоторые ^{особенно уязвимые для критики в свете современной биомедицинской этики} стереотипы в профессиональном поведении врачей (фельдшеров, медсестер, социальных работников и др.), которые (стереотипы) _{особенно уязвимы для критики в свете современной биомедицинской этики}. Например, многие из наших медиков в случаях тяжелого течения заболевания у пациента охотнее информируют о состоянии здоровья его родственников, чем его самого. К тому, что говорилось выше о моральной допустимости правила " святой лжи" в медицине, можно добавить: следование этому правилу в таком виде часто является нарушением заповеди о медицинской тайне.

Существует еще один важный морально-этический аспект проблемы конфиденциальности в медицине: легкомысленное, небрежное отношение к ней многих врачей (медсестер, социальных работников и т. д.) подрывает престиж и авторитет медицины в обществе. Беда заключается в том, что подавляющее большинство случаев разглашения конфиденциальной медицинской информации " фиксируется" пациентами, их близкими (т. е. обществом). Отрицательный " груз" подобных этически некомпетентных, непрофессиональных действий отдельных медиков так или иначе накапливается в обществе и оказывает негативное влияние на авторитет, престиж медицины, понижает социальный статус медицинских профессий. Ź В нашей стране содержание прав пациента нашло отражение в законодательных актах и прежде всего в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [7, с. 18–23][3].

В ныне действующих " Основах..." вопрос о врачебной тайне регламентируется в статье 13 " Соблюдение врачебной тайны". Сначала перечисляются виды конфиденциальной информации, и это не только сведения о состоянии здоровья, обследовании и лечении, но и о самом факте обращения в медицинское учреждение. В круг лиц, обязанных не разглашать конфиденциальную медицинскую информацию, входят медицинские работники, ставшие обладателями такой информации при исполнении профессиональных или служебных обязанностей, студенты-медики, социальные работники, а также любые лица, получившие к ней доступ в официальном порядке (например, нотариусы). С письменного согласия гражданина или его законного представителя закон допускает разглашение конфиденциальной медицинской информации другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Важнейшая часть статьи 13 – перечень ситуаций, допускающих передачу конфиденциальной информации о пациенте без его согласия:

· в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю…;

· при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

· по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством…;

· в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему …;

· в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

· в целях проведения военно-врачебной экспертизы…;

· в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

· при обмене информацией медицинскими организациями…;

· в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

· в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Ответственность за разглашение медицинской тайны распространяется на весь круг лиц, обязанных ее хранить, и в зависимости от тяжести наступивших последствий она может быть от дисциплинарной (замечание, выговор и т. д.) до уголовной.

Этическое требование, запрещающее медицинским работникам разглашать сведения о болезни и частной жизни их пациентов, может иногда приходить ^{вступать} в противоречие с другими социальными ценностями или законными интересами и правами других людей. В таких случаях мы опять сталкиваемся со сложнейшими морально-этическими дилеммами, углубленным анализом которых и занимается современная биоэтика.

Казус 3. Пациент, больной СПИДом, просит врача не сообщать диагноз его половому партнеру. Согласно российскому законодательству врач или медсестра вправе сообщить диагноз заболевания этого пациента его половому партнеру. Эксперты ВМА по этому поводу пишут: " Лечащий врач безоговорочно обязан хранить профессиональную тайну... Личность заболевших СПИДом или носителей вируса не должна раскрываться, если только это не угрожает здоровью других членов сообщества. Необходимо разработать способ предупреждения сексуальных партнеров зараженных лиц, соблюдая при этом, в пределах возможного, конфиденциальность сведений, касающихся последних. Он должен гарантировать соответству-ющую защиту законом врачей, которые выполняют свой профессиональный долг, предупреждая лиц, подвергающихся риску" [5, с. 176–179].

Казус 4. Водитель трамвая, 40 лет, подвержен приступам эпилепсии,
о которых знает лечащий врач, но не знает работодатель (4). Согласно цитируемой выше статье 13 " Основ..." врач вправе считать себя свободным от обязательства хранить сведения о болезни этого пациента в тайне (допустим, сам пациент не дает согласия на передачу их третьим лицам). Эксперты ВМА в отношении этого случая занимают такую позицию: " Лечащий врач обязан безоговорочно хранить профессиональную тайну... Даже назначаемый работодателем врач предприятия должен соблюдать профессиональную тайну..." [5, с. 180-181]. Значит, неукоснительно следуя современным этическим стандартам, отраженным в соответствующих документах ВМА, врач обязан разрешать данную труднейшую морально-этическую коллизию, убеждая пациента самого отказаться от профессиональной деятельности, представляющей повышенную опасность как для его здоровья и жизни, так и для здоровья и жизни других людей.

Контрольные вопросы

1. Медицинская тайна: исторический контекст.

2. Этический и юридический аспекты проблемы профессиональной тайны в современной медицине.

3. Дилеммы конфиденциальности в современной медицине.

4. Особенности проблемы профессиональной тайны в педиатрии, психиатрии, при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и т. д.