Право на эвтаназию – одно из прав пациента. Клиническая практика свидетельствует о том, что бывают случаи, когда паллиативная помощь (контролирование симптомов, сопровождающих умирание) оказывается недостаточно эффективной. К просьбе таких больных о прекращении их жизни необходимо применить критерии " информированного согласия", после чего в силу уважения их автономии, человеческого достоинства им должна быть обеспечена гуманная смерть. Когда медики отказывают в эвтаназии таким больным, подчас испытывающим невыносимые страдания, это немилосердно, негуманно, это бессмысленная жестокость.
Аргументы противников эвтаназии, согласно которым легализация такой медицинской практики будет нарушением клятвы Гиппократа, станет причиной ятрогений (психогений) среди других пациентов, вообще подорвет моральные основы взаимоотношений медиков с их пациентами – сами эти аргументы в определенном смысле безнравственны. Ведь они оправдывают ситуацию, когда конкретный умирающий пациент становится как бы заложником этической целостности медицинской профессии, заботы о здоровом моральном климате в клинической медицине в целом.
Упорно отвергая " активную эвтаназию", ортодоксы медицинской этики оправдывают " пассивную эвтаназию", что в некоторых случаях даже
с позиций здравого смысла должно квалифицироваться как нечто крайне негуманное (садистски-жестокое). Приведем пример. Родители не дают согласия на оперативное вмешательство у новорожденного с сочетанной патологией – болезнью Дауна и атрезией тонкого кишечника (врожденная непроходимость тонкого кишечника, которая легко устраняется хирургическим вмешательством). Медики не могут оперировать ребенка, не получив согласия родителей, а в дальнейшем сознательно не обеспечивают ему искусственное питание, в результате чего ребенок погибает от голода
[8, с. 205–211].
В упоминавшемся уже выше " Руководстве по паллиативной медицине" А. Салмон и соавторов есть раздел " Факторы, вызывающие просьбы об эвтаназии", в котором приводятся результаты изучения этой проблемы
в Голландии и США. По ответам голландских врачей, осуществляющих эвтаназию, причины просьб пациентов о прекращении их жизни были следующими: невыносимая ситуация – 70 %; страх перед страданиями – 50 %; потеря достоинства – 57 %; зависимость от других – 33 %; усталость
от жизни – 33 %. Очень непростой проблемой при этом является исключение преходящей депрессии у таких больных; некоторые авторы утверждают, что аргумент " усталость от жизни" может указывать на такую депрессию. Боль наряду с другими причинами указали назвали 46 % пациентов, но как единственную причину – только 3 %. Авторы руководства (англичане) резонно замечают, что в Голландии вполне логично предполагать высокий уровень обеспечения современной паллиативной медицинской помощью всех нуждающихся терминальных больных. Насколько " желание умереть" даже в положении терминального больного может быть преходящим, показало одно из исследований в США. Две трети пациентов с фатальным прогнозом исхода заболевания, без признаков депрессии, выражавших " желание умереть", спустя три недели такого желания не высказывали. И все-таки " существует группа пациентов, которые настаивают на эвтаназии, несмотря на адекватный контроль симптомов и внешнюю психологическую стабильность" [7, с. 14].
В России среди проблем терминальных больных (в особенности в онкологии) пока на первом месте остается проблема лечения хронической боли. Зарубежный опыт применения методов современной паллиативной медицины показывает, что в условиях эффективного лечения синдрома хронической боли на первое место в мироощущении, в отношении к своему отчаянному положению у терминальных больных выходят моральные страдания, " духовная боль". Даже при высоком качестве ухода потеря независимости, ощущение своей абсолютной беспомощности подчас превращается в основное страдание у таких больных и может стать причиной просьб об эвтаназии.
Философия и этика хосписного движения, современной паллиативной медицины с самого начала исключала идею эвтаназии (активной), о чем,
в частности, свидетельствует приведенное выше отношение к ней С. Сондерс (1982) и группы экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке (1989). Такая мировоззренческая моральная позиция сильна своей бескомпромиссностью, этической последовательностью. В то же время сама практика оказания паллиативной помощи терминальным больным делает не совсем определенной, даже размытой границу между этически допустимой медицинской помощью умирающим, с одной стороны, и эвтаназией – с другой. Речь идет прежде всего об этически оправдываемой тактике отказа от экстраординарных методов лечения умирающих (например, прекращении искусственного питания пациентов в стойком вегетативном состоянии) или тактике лечения хронической боли, когда применяемые дозы опиатов несколько сокращают остающуюся продолжительность жизни терминального больного.
Исходя из этого, можно утверждать, что актуальность темы эвтаназии в будущем будет возрастать, причем обсуждение этой темы на уровне этических принципов, взвешивания моральных аргументов " за" и " против" все больше будет дополняться ее анализом в клинической плоскости. Однако проецирование проблемы эвтаназии в клиническую плоскость одновременно означает перенос этой проблемы из области философии в область права, юридического регулирования клинической практики. Статья 45 " Основ…" запрещает эвтаназию, не только " активную", но и некоторые формы " пассивной": " Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента". Осуществление активной эвтаназии в Российской Федерации юридически должно квалифицироваться как " убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку" (статья 105 УК РФ).
Медицинская общественность с напряженным вниманием следит
за " голландским экспериментом", наиболее полное освещение которого
в отечественной литературе можно найти в работах А. П. Зильбера и П. Д. Ти-щенко [9, с. 30–38]. На протяжении 30 лет в Голландии открыто применяется не только " пассивная", но и " активная" эвтаназия. Сначала у этой практики не было никакого юридического основания, но была поддержка общественного мнения. В 1984 г. Верховный суд разработал, а в 1992 г. усовершенствовал соответствующие юридические процедуры и, наконец,
в 2000-2001 гг. двухпалатный парламент этого государства принял закон
о допустимости эвтаназии. В среднем из всех ежегодно регистрируемых
в стране смертей 1, 8 % приходится на активную эвтаназию,
Тем более такой какой? вывод можно отнести к современной России, где ресурсы паллиативной медицинской помощи пока недостаточно развиты,
а углубляющееся социальное расслоение в обществе заведомо делает распределение этих ограниченных ресурсов несправедливым. Отсюда следует, что терминальные больные из социально незащищенных слоев общества будут подвергаться эвтаназии вместо оказания им паллиативной медицинской помощи. И конечно, следует иметь в виду еще одно серьезное обстоятельство: умирающие больные в нашей стране, как правило, не информированы о фатальном прогнозе своего заболевания, что делает бессмысленным обсуждение в практической плоскости проблемы " активной" или даже " пассивной" эвтаназии как " добровольной".
