РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ ЖИВОТА

 

Грыжи мечевидного отростка (herniae processus xyphoideus)

Образуются при наличии врожденных или приобретенных дефектов в мечевидном отростке. Дефект может иметь форму расщелины или округлого отверстия. Встречаются исключительно редко. В механизме образования грыжи мечевидного отростка, как и грыж белой линии живота, основную роль играет предбрюшинная липома которая, выходя через расщелину или отверстие в мечевидном отростке, тянет за собой пристеночный листок брюшины, способствуя этим возникновению грыжевого мешка. Грыжевым содержимым обычно бывает сальник или жировые привески. Случаев нахождения в грыжевом мешке кишечника не описано.

 

Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis)

Наиболее часто образуются по ходу спигелиевой и полукружной (дугласовой) линий, в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота. Причиной образования этих грыж являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы живота, возникающие вследствие прохождения ветвей а. epigastrica inferior.

Различают три вида боковых грыж живота: 1) простые, когда грыжевой мешок проходит через толщу брюшной стенки и располагается под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой мешок находится между мышцами; 3) проперитонеальные – грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной.

Истинная боковая грыжа живота в своемразвитии также проходит стадию предбрюшинной липомы.

Чаще грыжи спигелиевой и дугласовой линий образуются после хирургических вмешательств на брюшной стенке и органах брюшной полости, особенно по поводу послеоперационных грыж. В основе этого явления лежат изменения в анатомических структурах брюшной стенки: разволокнение или полное разрушение фасциальных влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое перерождение. Встречаются такие грыжи преимущественно у женщин пожилого возраста.

 

Грыжи запирательного отверстия (herniae obturatoriae)

Выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза. Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2, 5 - 3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через наружное отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами. В своем развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии: 1) hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит; 2) hernia obturatoria externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей; 3) hernia prepectinea, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне. редко. Преобладание запирательных грыж у женщин объясняется особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. В пожилом возрасте у женщины уменьшается масса жировой клетчатки в запирательном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.

Поясничные грыжи (herniae lumbales)

Выходят из брюшной полости через заднюю ее стенку, чаще в области треугольников Лесгафта — Грюнфельда и Петита (рис. 18). Они встречаются исключительно редко.

Поясничные грыжи бывают врожденные и приобретенные. Первые выявляются сразу после рождения ребенка или в течение первых месяцев жизни. Их появление связано с аномалиями в развитии мускулатуры поясничной области или с пороками развития. Приобретенные грыжи образуются под влиянием факторов, резко ослабляющих или разрушающих заднюю стенку живота. Среди них выделяют физиологические и патологические причины.

Это многократная беременность и роды, старческая атрофия мышечного аппарата, ожирение, асцит, хронический бронхит, запоры, травмы брюшной стенки и операции, воспалительные процессы, полиомиелит и др. Поясничные грыжи встречаются в любом возрасте. Чаще они бывают у мужчин. Содержимым грыжи может быть сальник, восходящая или нисходящая кишка, тонкий кишечник.

 

Промежностные грыжи (hernia perineles)

Выходят из брюшной полости на промежность через дефекты диафрагмы таза. Встречаются исключительно редко. Различают врожденные и приобретенные промежностные грыжи. Врожденные грыжи являются следствием аномалий в развитии мускулатуры тазового дна, приобретенные — возникают под влиянием причин, среди которых выделяются: а) слабость тазового дна; б) нарушение целостности тазового дна после оперативных вмешательств или травм; в) наличие внутритазовой, субперитонеальной опухоли.

По анатомическому расположению различают передние и задние промежностные грыжи. Граница их деления – межседалищная линия или глубокая поперечная мышца промежности. Грыжи, выходящие впереди этой мышцы, называют передними, а выходящие сзади – задними. Передняя промежностная грыжа у женщин развивается из пузырно-маточного углубления брюшины и проходит в щель между m. constrictor cunni и m. ishiocavernosus. Далее она расслаивает ткани, проходит в большую половую губу, выпячивая центральную ее часть. У мужчин передние промежностные грыжи практически не наблюдаются. Этому препятствует плотная мочеполовая перегородка с отверстием только для мочеиспускательного канала. Задняя промежностная грыжа у мужчин начинается из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин – из маточно-прямокишечного. Далее грыжа проходит кзади от межседалищной линии и через межкишечные щели выходит в клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной впадины. Наиболее частым местом прохождения грыжи через диафрагму таза являются щели между подвздошно-копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, между подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, а также щели в мышце, поднимающей задний проход.

 

Рис. 18. Поясничные грыжи живота (По К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому).

Седалищные грыжи (hernia ischiadicae)

Грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через большое или малое седалищные отверстия. В связи с этим выделяют три формы седалищных грыж: а) седалищная грыжа, выходящая над грушевидной мышцей; б) седалищная грыжа, выходящая под грушевидной мышцей; в) седалищная грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие.

Границы грыжевых ворот при разных формах седалищных грыж следующие:

1) при надгрушевидной форме сверху — большая седалищная вырезка, снизу и снаружи — верхний край грушевидной мышцы, изнутри — верхние ягодичные сосуды и верхний ягодичный нерв. Грыжевой мешок находится под большой ягодичной мышцей. Он лежит на грушевидной, внутренней запирательной и близнецовых мышцах;

2) при подгрушевидной форме сверху – нижний край грушевидной мышцы, снизу – верхний край lig. sacrospinale и близнецовых мышц, изнутри – lig. sacrotuberale и n. ischiadicus;

3) при грыжах малого седалищного отверстия сверху — нижний край lig. sacrospinale, снизу и изнутри – lig. sacrotuberale, снаружи – а. и v. pudenda interna, n. pudendus.

Причины возникновения седалищных грыж мало изучены. Седалищные грыжи встречаются в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и у женщин.