ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Паховые грыжи. Хорошее знание анатомии пахового канала (см. с. 18 – 20) позволяет понять природу возникновения паховых грыж. Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими двумя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка. Известно, что в первые месяцы внутриутробного развития плода яичко располагается в забрюшинном пространстве. Брюшина покрывает его с трех сторон. Опускание яичка повторяет путь так называемого проводника (gubernaculum testis). Параллельно процессу, опускания яичка и даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячивание – так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает вперед себя поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки (рис. 12). Таким образом, яичко совершает свой дальнейший путь по готовому анатомическому тракту и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка.
Рис. 12. Процесс опускания яичка (По К.Д.Тоскину, В.В.Жебровскому). 1 – брюшина; 2 – поперечная фасция; 3 – влагалищный отросток; 4 – яичко; 5 – проводник яичка (gubernaculum testis). Вместе с яичком и его придатком (epididimis) в паховый канал проходят семенной канатик. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется. Влагалищный отросток брюшины при нормальном течении эмбриогенеза облитерируется, за исключением участка, непосредственно прилегающего к яичку. У женщин яичник в процессе развития направляется в полость малого таза, влагалищный отросток (нукиев дивертикул) располагается в паховом канале, являясь рудиментарным образованием. Под воздействием некоторых факторов влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться. В этом случае его полость свободно сообщается с полостью брюшины и является готовым грыжевым мешком.
Рис. 13. Врожденная паховая грыжа (По К.Д.Тоскину, В.В.Жебровскому). а – полная врожденная паховая грыжа; б – врожденная паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1. Влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком (рис. 13 б); 2. Влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика. Косые и прямые паховые грыжи локализуются в паховой области и грыжевыми воротами служит поверхностное паховое кольцо. Не смотря на общие черты данные грыжи по своей природе являются разными (табл. 1).
Таблица 1. Дифференциальные признаки паховых грыж.
Косые паховые грыжи появляются в молодом возрасте, так как ведущим фактором является величина и форма пахового промежутка. Поэтому косая грыжа либо возникает в молодом возрасте, либо никогда. В пожилом возрасте ведущими факторами становятся слабость брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, причиной которого бывают кашель, запоры, аденома предстательной железы и др. Косая паховая грыжа начинается в латеральной паховой ямке, где находится глубокое паховое кольцо. В этом месте поперечная фасция образует воронкообразное углубление и впячивается в паховый канал, формируя наружную семенную фасцию. Таким образом грыжевой мешок оказывается внутри оболочки семенного канатика и проходит параллельно паховой связке, достигая мошонки. По сути, в этом месте задняя стенка пахового канала отсутствует и на пути грыжи находится только апоневроз наружной косой мышцы живота, и она растет, растягивая его. Поэтому при косых паховых грыжах происходит ослабление передней стенки пахового канала. Прямая грыжа начинается в медиальной паховой ямке, там, где проецируется поверхностное паховое кольцо. В этом месте отсутствует передняя стенка пахового канала и на пути грыжевого выпячивания находится только поперечная фасция. В этом случае грыжа ослабляет заднюю стенку пахового канала. Прямая паховая грыжа из брюшной полости сразу же выходит через поверхностное паховое кольцо, поэтому она не проходит в составе семенного канатика, ее направление будет перпендикулярным по отношению к паховой связке и в мошонку она спуститься не может. Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, чем объясняется довольно частое образование двусторонних паховых грыж в старческом возрасте. В своем развитии косая паховая грыжа проходит ряд последовательных стадий. А. П. Крымов выделяет: 1) начинающуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Довольно часто у достаточно пожилых пациентов встречаются гигантские прямые пахово-мошоночные грыжи, так называемые косые паховые грыжи с прямым каналом (hernia inguinalis externa diгесtа). Эта разновидность косой грыжи встречается у больных, на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. Увеличение грыжи сопровождается прежде всего расширением глубокого пахового отверстия, преимущественно в медиальную сторону, так как здесь, в зоне пахового промежутка, грыжевое выпячивание встречает сравнительно меньшее противодействие. В результате этого глубокое отверстие пахового канала постепенно приближается к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, все более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такое отверстие пропускает 3 – 4 пальца, а иногда, в запущенных случаях, и всю ладонь. Косые паховые грыжи с прямым каналом достигают больших и очень больших, гигантских размеров (hernia inguinalis externa permagna). Вся задняя стенка пахового канала разрушена, нижние надчревные сосуды оттеснены кнутри, нередко располагаются позади прямой мышцы живота. Размеры пахового промежутка достигают 7 – 7, 5 см в длину и 3 – 5 см в высоту. Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа является всегда приобретенной. Н.И. Кукуджанов различает: 1) начинающуюся прямую, паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguinalis directa), при которой выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через anulus inguinalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяясь от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров: этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота. Скользящие паховые грыжи (hernia inguinalis labentes). При этих грыжах в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган (рис. 14).
 
а) б)
Рис 14. Скользящая грыжа: а) слепой кишки; б) мочевого пузыря. 1- мочевой пузырь.
То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным мезоперитонеально, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно если ее производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде. Летальность при этой форме грыжи колеблется от 1 до 8, 3 %, причем смерть чаще всего наступает от перитонита, развивающегося в результате повреждения полых органов. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек. Скользящие грыжи мочевого пузыря в большинстве случаев являются приобретенными. В их возникновении играет роль совокупность многих факторов как местного, так и общего характера. К местным факторам относятся слабость задней стенки пахового канала, широкие грыжевые ворота, наличие прямой (чаще) или косой грыжи. Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста способствует накопление значительной массы паравезикулярной клетчатки, которая, оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его выход к грыжевым воротам. У пожилых больных основную патогенетическую роль играют возрастные инволютивно-дегенеративные процессы, вследствие которых стенки мочевого пузыря теряют эластичность и тонус. Определенное значение имеют хронические запоры и копростаз, оказывающие давление на мочевой пузырь, гипертрофия предстательной железы и стриктуры уретры, способствующие увеличению пузыря в размерах за счет растяжения. Следует подчеркнуть, что развитию скользящих грыж мочевого пузыря, особенно у больных пожилого и старческого возраста, благоприятствует длительное существование грыжевого выпячивания, когда грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь, увлекает в грыжевые ворота покрытую брюшиной стенку органа. В очень редких случаях в грыжевые ворота соскальзывает не покрытая брюшиной часть передней стенки мочевого пузыря – так называемая первичная экстраперитонеальная скользящая грыжа. Грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, при этом может не быть. Гораздо чаще наблюдаются вторичные, параперитонеальные (околобрюшинные) скользящие грыжи мочевого пузыря, т.е. вначале возникает и опускается в паховый канал грыжевой мешок, а вторично соскальзывает часть боковой стенки мочевого пузыря, покрытая висцеральной брюшиной. Грыжевой мешок всегда располагается снаружи и сзади, а мочевой пузырь – кнутри и спереди. Скользящие грыжи слепой кишки также бывают экстра- и параперитонеальные (околобрюшинные). В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задним сегментом слепой кишки, свободным от брюшинного покрова. При этом виде скользящей грыжи очень легко во время операции принять стенку слепой кишки за грыжевой мешок и рассечь ее. Во втором случае наружная и задняя часть грыжевого мешка образована стенкой кишки, покрытой висцеральной брюшиной, а поверхность кишки, лишенная брюшины, лежит вне грыжевого мешка. В образовании скользящей паховой грыжи может принимать участие не только слепая кишка, но и червеобразный отросток, а также терминальный отдел подвздошной кишки. Основным этиологическим фактором образования скользящей грыжи слепой кишки у детей является врожденное низкое расположение слепой и восходящей кишок. У взрослых низкое, тазовое расположение слепой кишки чаще связано с приобретенной слабостью связочного аппарата, а также при caecum mobile (подвижная слепая кишка). Местными предрасполагающими факторами, как и при других формах скользящих грыж, также являются слабость поперечной фасции и широкие грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи женских половых органов могут быть как врожденными, так и приобретенными. О врожденном характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте, сочетаясь при этом с такими пороками развития, как незаращение нуккова дивертикула, укорочение круглой связки матки, удлинение яичковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище или, наоборот, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки. Наиболее часто содержимым паховых грыж встречается яичник, реже – маточные трубы, или – матка. Могут наблюдаться и сочетания этих органов, например соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.
|
