ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА

 

Реберные дуги образованы хрящами VII, VIII, IX и Х ребер и идут косо сверху вниз и кнаружи, образуя вместе с мечевидным отростком надчревный угол. Мечевидный отросток определяется пальпацией в вершине надчревного угла в виде продолговатой, суживающейся книзу выпуклости. Он является основным ориентиром при производстве срединной лапаротомии или продольной стернотомии. Внизу пальпируются гребни подвздошных костей, spina iliaca anterior superior, у внутренних их краев. Symphisis pubica определяется посередине волосистой части лобка. Кнаружи от лобкового симфиза прощупывается лобковый бугорок.

По средней линии живота спереди, особенно при поднимании туловища у худощавых людей, виден желоб, образованный контурами внутренних краев прямых мышц живота.

Пупок чаще располагается на середине расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответствует проекции паховой связки, lig. inguinale. Чем тучнее человек, тем ниже располагается паховая складка и не соответствует положению паховой связки, что надо иметь в виду при производстве кожных разрезов при грыжесечениях. Striae gravidarum определяются у женщин после родов в виде поперечных беловатых полосок, которые возникают во время беременности вследствие растяжения кожи и разрыва соединительнотканных волокон.

Кожа на животе тонкая, подвижная, легко берется в складку, отличается растяжимостью.

Волосяной покров у женщин выражен только на участке лобкового симфиза, причем верхняя линия волос идет горизонтально, у мужчин проходит под углом к средней линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда до середины грудины.

Для поверхностного слоя подкожной клетчатки характерна ячеистая структура, для глубокого – слоистая. Подкожный жировой слой более развит в нижней половине живота.

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области. Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона.

Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и на промежность. Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.

Фасция покрывает обе поверхности косых мышц живота. Фасции мышц отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.

Переднебоковая стенка живота состоит из пяти пар мышц. Спереди по бокам белой линии расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, охватывая боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота (рис. 2, 6).

 

 

Рис. 2. Мышцы передне-боковой стенки живота(по В.Н. Войленко). 1 – m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 – intersectio tendinea; 4 – апоневроз m. obliquus externus abdominis; 5 – m. pyramidalis; 6 – funiculus spermaticus; 7 – n. ilioinguinalis; 8 – rr. cutanei anteriores et lateralis n. iliohypogastricus; 9 – передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 – rr. cutanei anteriores et lateralis n. intercostales.

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь к переднему отделу гребня подвздошной кости внизу, а спереди, вблизи наружного края прямой мышцы живота, m. obliquus externus abdominis, переходит в свое широкое плоское сухожилие (апоневроз). Передний отдел апоневроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а нижний край его, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку.

Паховая связка, lig. inguinale, представляет собой узкую апоневротическую полосу желобоватой формы, натянутую между верхне-передней остью подвздошной кости и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся, раздваиваются на две ножки: латеральную и медиальную. Латеральная ножка прикрепляется к лобковому бугорку, медиальная – к симфизу. Между ножками образуется щель – наружное отверстие пахового канала, или наружное паховое кольцо. Наружная часть пахового отверстия закрыта отдельными соединительнотканными дугообразными волокнами – fibrae intercrurales, которые придают ему овальную форму.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, составляет второй слой и берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние – горизонтальное, нижние – нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямых мышц живота, переходят в сухожилие (апоневроз), который выше пупка делится на два листка, охватывая прямую мышцу спереди и сзади, а ниже пупка на 2-5 см весь апоневроз проходит впереди прямой мышцы.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой передне-боковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер, средняя – от глубокого листка пояснично-спинного апоневроза и нижняя – от гребня подвздошной кости. Направление мышечных волокон поперечное. Кпереди мышца переходите апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии, linea semilunaris. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спигелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет сзади прямых мышц, ниже – спереди.

Прямые мышцы живота, m. rectus abdominis dextra et sinistra, берут начало от передней поверхности V - VII реберных хрящей и мечевидного отростка, направляются вниз и, суживаясь, прикрепляются к верхним краям лобковых костей между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямые мышцы подкрепляются двумя небольшими mm. pyramidales, которые берут начало от верхнего края лобковых костей и прикрепляются к белой линии. Пирамидальные мышцы в 16-17% случаев отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются сухожильными перемычками – intersections tendineae, которых бывает от 3 до 6. Сухожильные перемычки плотно сращены с передней стенкой влагалища прямых мышц и рыхло соединены - с задней.

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdomini. Обе прямые мышцы находятся в апоневротическом влагалище, которое в зависимости от уровня построено различно. На уровне ребер переднюю стенку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю – хрящи V - VII ребер. В верхней половине живота до линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка, переднюю стенку влагалища образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы, а заднюю – мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота и глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы. На 5 см ниже пупка, переднюю стенку влагалища образуют апоневрозы обеих косых мышц и поперечной мышцы живота, заднюю же стенку - только поперечная фасция (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Поперечный разрез передней брюшной стенки на разных уровнях (по В.В. Кованову). а - на уровне хрящевого конца IX ребра. Влагалище прямой мышцы простирается до реберной дуги. Задняя стенка влагалища прямой мышцы состоит только из мускульной пластинки; б - на уровне выше пупка. Апоневроз наружной косой мышцы и передний листок апоневроза внутренней косой образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Задний листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц соединяются для образования задней стенки влагалища прямой мышцы. Видно, как переплетаются сухожильные пучки апоневрозов внутренней и наружной косых мышц одной и другой стороны в области белой линии. Сзади к белой линии тесно прилегает lig. teres hepatis; в - на уровне ниже полукружной линии. Апоневрозы mm. obliqui externi et interni et transversi abdominis образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц, а задняя стенка образована поперечной фасцией. Черным закрашены пре- и ретромускулярные пространства, которые позволяют ориентироваться в возможных затеках при нагноении брюшной стенки. Отчетливо виден соединительнотканный листок, делящий подкожную жировую клетчатку на два слоя, при сильном развитии он может симулировать передний листок апоневроза брюшных мышц.

1 – linea alba; 2 – m. rectus abdominis; 3 – m. obliquus externus abdominis; 4 – costa IX;
5 – m. transversus abdominis; 6 – lig. teres hepatis; 7 – m. obliquus internus abdominis;
8 – fascia transversalis.

Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы имеет дугообразную форму, располагается на 5 см ниже пупка и носит название дугообразной линии – linea arcuata.

Внутрибрюшная фасция, f. endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, получила название поперечной фасции. В верхнем отделе живота она тонкая, книзу утолщается, особенно ближе к паховой связке, превращаясь в фиброзную пластинку. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует наружную семенную фасцию – f. spermatica externa семенного канатика - и уходит в виде слепого выворота через паховый канал в мошонку.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также кзади – развита хорошо.

Брюшина на внутренней поверхности передней брюшной стенки образует ряд складок и углублений, или ямок (рис.4).

1) складка брюшины, идущая от пупка кверху, к левой сагиттальной борозде печени – lig. teres hepatis, где проходят облитерированная v. umbilicalis et vv. paraumbilicales;

2) pl. umbilicalis mediana (непарная) – складка брюшины над заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку;

3) pl. umbilicalis medialis dextra et sinistra – складки над облитерированными aa. umbilicales, идущие от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку;

4) pl. umbilicalis lateralis dextra et sinistra – складки брюшины над a. et v. epigastricae inferiores dextra et sinistra.

Между указанными складками брюшины на задней поверхности передней брюшной стенки располагаются следующие брюшинные углубления или ямки. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж.

 

Рис. 4. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки (по В.Н. Войленко). 1 - m. rectus abdominis; 2. – lig. interfoveolare; 3 – annulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 – лимфатические узлы; 7 – lig. lacunare; 8 – a. et v. iliaca externa; 9 – foramen obturatorium; 10 – n. obturatorius; 11 – a. et v. obturatoria; 12 – ureter dexter; 13 – ductus deferens; 14 – vesica urinaria; 15 – peritoneum; 16 – fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - pl. umbilicalis mediana; 21 - pl. umbilicalis medialis; 22 - pl. umbilicalis lateralis.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально pl. umbilicalis mediana, латерально – pl. umbilicalis medialis. Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения pl. umbilicalis media. В тех случаях, когда pl. umbilicalis medialis проходит кнутри от наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях, когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, также парная, находится между pl. umbilicalis medialis и латерально – pl. umbilicalis lateralis. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от pl. umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза.

Эти ямки имеют значение для формирования паховых грыж. Если выпячивание грыжевого мешка происходит через латеральную ямку с прохождением его через паховый канал, грыжа называется косой паховой. Если грыжевой мешок проникает через медиальную паховую ямку, то формируется прямая паховая грыжа. При внедрении грыжевого мешка в надпузырную ямку и выходе его наружу возникают более редкие внутренние косые или надпузырные паховые грыжи.

Сосуды и нервы. Артерии передне-боковой стенки живота подразделяются на глубокие и поверхностные.

Поверхностные артерии (рис. 5): a. epigastrica superficialis отходит от a. femoralis под паховой связкой и направляется к области пупка, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии. A. circumflexa ileum superficialis отходит также от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca anterior superior и к коже этой области, анастомозируя с глубокой огибающей подвздошной артерией. Ветви наружных половых артерий и паховые ветви бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.

 

 

Рис. 5. Поверхностные сосуды и нервы передней брюшной стенки (по В.Н. Войленко). 1 – rr. cutanei anteriores et lateralis n. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et lateralis n. iliohypogastricus; 3 – a. et v. pudenda externa; 4 – v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 – rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 – v. thoracoepigastrica.

 

Глубокие артерии (рис. 6). A. epigastrica superior – одна из конечных ветвей внутренней грудной артерии – пересекает VII или VIII реберный хрящ, проникает во влагалище прямой мышцы сзади, а в области пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерий. А. epigastrica inferior отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке направляется вверх к пупку. А. circumflexa ileum profunda отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией, параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Пять нижних артерий aa. intercostals и aa. lumbales (обычно в количестве четырех) приходят на переднебоковую стенку живота своими конечными ветвями.

 

 

Рис. 6. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis(по В.Н. Войленко). 1 – a. et v. epigastrica superior; 2 – задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 – aa. et vv. intercostales posteriors et nn. intercostales; 4 – m. transversus abdominis; 5 – n. iliohypogastricus; 6 – linea arcuata; 7 – a. et v. epigastrica inferior; 8 – m. rectus abdominis; 9 – n. ilioinguinalis; 10 – m. obliquus internus abdominis; 11 – апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 – передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis.

 

Вены передне-боковой стенки живота также подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Поверхностных вен больше, чем артерий, и они образуют многочисленные сети в подкожной клетчатке, особенно в области пупка, анастомозируя между собой и с глубокими венами. Поверхностные вены брюшной стенки, главным образом через vv. thoracoepigastrica, впадающие в подмышечную вену, и глубокие вены, через vv. epigastricae superiores, вливающиеся в подключичные вены, осуществляют венозную связь системы верхней и нижней полых вен (кава-кавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки через vv. paraumbilicales, идущие в круглой связке печени, связаны также с системой воротной вены (порто-кавальные анастомозы).

Поясничные вены по бокам позвоночного столба соединяются вертикально идущими анастомозами и образуют левую и правую восходящие поясничные вены, истоки vv. azygos et hemiazygos. Кроме того, поясничные вены анастомозируют с межреберными, поверхностными и глубокими ветвями, окружающими подвздошную кость, с нижними надчревными. Таким образом, системы верхней и нижней полых вен связаны между собой через поясничные вены.

Затруднение в оттоке крови из нижней полой и воротной вен приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях окольное кровообращение осуществляется через эти вены. При нарушении венозного оттока в системе воротной вены сеть расширенных подкожных вен в области пупка напоминает змеевидный клубок («голова медузы»).

Лимфатические сосуды брюшной стенки разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие лимфатические сосуды идут вместе с кровеносными сосудами, а поверхностные располагаются в подкожной клетчатке. Поверхностные лимфатические сосуды от верхней половины живота направляются в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота – в поверхностные паховые. Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов живота впадают в надчревные передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов - в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Нервы. В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие передние ветви 7-12 нижних межреберных нервов и два из поясничного сплетения – nn. ilioinguinalis et iliohypogastricus. Нервы проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают во влагалище прямой мышцы. Пересечение двух межреберных нервов на задней стенке живота не вызывает изменений в прямой мышце благодаря наличию связей и перекрытий территорий иннервации, в то время как повреждение двух нервов вблизи прямой мышцы вызовет атрофию мышечной ткани, замещение ее жировой и соединительной тканью.

N. iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N. ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ.

Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, которая образована переплетением сухожильных волокон всех трех пар широких мышц живота, расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного отростка она равна 0, 4-0, 5 см, чуть ниже – 1 см, на уровне пупка – 2 - 3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Иногда края мышц заходят друг на друга и белая линия тогда почти к определяется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота. Толщина белой линии выше пупка 1-2 мм, ниже пупка – 4 мм. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка, и возникают ложные грыжи или предбрюшинные жировики – lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается брюшина, появляются грыжи белой линии – hernia linea albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, что объясняется различным строением белой линии выше и ниже пупка и различным направлением сил, растягивающих белую линию под разными углами. Выше пупка белая линия тонкая и широкая, равнодействующая сила боковых мышц живота направлена под тупым к ней углом. Ниже пупка белая линия узкая и толстая и испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшее растяжение белая линия испытывает на уровне пупка, где направление сил составляет прямой угол с белой линией.

Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости.

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо – щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

Брюшная стенка в области пупка очень тонка и состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца здесь часто возникают истинные грыжи, поскольку здесь нет предбрюшинной клетчатки в отличие от грыж белой линии.

Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Ввиду того, что здесь передняя брюшная стенка имеет некоторые топографо-анатомические особенности, этот треугольник заслуживает отдельного описания.

Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально – наружным краем прямой мышцы живота и снизу – паховой связкой.

Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis, а также ветви nn. ilioinguinalis et iliohypogastricus (рис. 7 а).

 

 

Рис. 7. А – Топография пахового треугольника (1 слой) (по В.Н. Войленко). 1 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 – a. et v. epigastrica superficialis; 3 – annulus inguinalis superficialis; 4 – crus mediale; 5 – crus laterale; 6 – funiculus spermaticus; 7 – n. ilioinguinalis; 8 – a. et v. pudenda interna; 9 – v. saphena magna; 10 – n. cutaneus femoris lateralis; 11 – поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12 – a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 – lig. inguinale.

Б – Топография пахового треугольника (2 слой) (по В.Н. Войленко). 1 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 – m. obliquus externus abdominis; 3 – n. iliohypogastricus; 4 – n. ilioinguinalis; 5 – funiculus spermaticus; 6 – a. et v. pudenda interna; 7 – v. saphena magna; 8 – annulus inguinalis superficialis; 9 – m. cremaster; 10 – lig. inguinale.

В – Топография пахового треугольника (3 слой) (по В.Н. Войленко). 1 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 – fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 – предбрюшинная клетчатка; 5 - m. cremaster; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. saphena magna; 9 - annulus inguinalis superficialis; 10 - m. obliquus internus abdominis (частично отсечена и отведена в сторону); 11 - m. transversus abdominis.

Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц.

Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10 - 16 см) и зависит от формы и высоты таза.

В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошно-лобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной фасцией живота.

У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare.

Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и образуют подвздошно-лонную связку. Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, annulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphisis pubicae, вторая – к tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum.

Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1, 2 – 4, 3 см, в продольном – 2, 2 - 4 см. Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может проходить грыжа (hernia parainguinalis).

К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция, которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica.

Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 7 б, в). Нижние пучки волокон этих мышц вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster. Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis, ширина которого достигает 1 - 4 см. Другая часть апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие пахового канала снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare (рис. 8).

Эта связка иногда подкрепляется мышечным пучком, идущим от внутренней косой и поперечной мышц живота.

Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают две формы пахового промежутка: треугольную и овальную (рис. 9). Длина треугольного пахового промежутка 4 - 9, 5 см, высота – 1, 5 - 5 см; размеры овального промежутка несколько меньше: длина 3 - 7 см, высота – 1 - 2 см.

При узком глубоком кольце, если его стенки хорошо укреплены мышечно-сухожильными волокнами поперечной мышцы (сверху и снаружи) и Гессельбаховой связкой lig. interfoveolare (снизу и изнутри), косая паховая грыжа образоваться не может. Этому препятствуют также мышечные элементы внутренней косой-мышцы живота, которые прикрывают глубокое кольцо спереди. При резких колебаниях внутрибрюшного давления и сокращении мышц брюшного пресса глубокое паховое кольцо действует как своеобразный жом, превращаясь из овального в щелевидное, т. е. в норме, у здоровых людей, глубокое кольцо выполняет роль клапана, противостоящего внутрибрюшному давлению. Поперечная мышца сжимает его сверху и снаружи, Гессельбахова связка – снизу и изнутри, а внутренняя косая мышца полностью прикрывает спереди. Этого не происходит при треугольной форме пахового промежутка и высоком расположении краев внутренней косой и поперечной мышцы, при дегенеративных и атрофических изменениях в этих мышцах, при ослаблении или полном отсутствии Гессельбаховой связки.

Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выходит через наружное отверстие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала.

За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри – falx inguinalis, снаружи – lig. interfoveolare. Свободная от этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала.

Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой.

Содержимым пахового канала является семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности которых проходит
n. ilioinguinalis. В состав семенного канатика входят: семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv. deferentates, аа. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, ramus genitalis n. genitofemoralis, pl. sympaticus deferentialis, pl. sympaticus testicularis и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования заключены в фасциальную оболочку, образованную поперечной фасцией.

В паховом канале выделяют два отверстия или кольца и четыре стенки.

 

 

Рис. 8. Связочный аппарат паховой области (По К.Д. Тоскину, В.В. Жебровскому). а – вид спереди: 1 – fibrae intercruralis; 2 – lig. inguinale (Pouparti); 3 – lig. lacunare; 4 – lig. iliopectineum; б – вид сзади: 1 – поперечная мышца; 2 – семенной канатик; 3 – lig. interfoveolare; 4 - апоневроз поперечной мышцы: 5 – lig. inguinale (Pouparti); 6 – бедренные сосуды: 7 – lig. lacunare; 8 – lig. pectineale; 9 – прикрепление прямой мышцы живота.

 

Наружное отверстие пахового канала, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел отверстия подкрепляется дугообразно идущими fibrae intercrurales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, продольный размер его 2-3 см, поперечный – 1-2 см. У женщин размеры наружного отверстия вдвое меньше. Через наружное отверстие пахового канала проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Наружное отверстие пахового канала со стороны внутренней поверхности брюшной стенки соответствует медиальной паховой ямке.

Внутреннее отверстие пахового канала, annulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Края внутреннего отверстия пахового канала образованы уплотненными волокнами поперечной фасции вокруг него.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales. Апоневроз выражен различно: у мускулистых людей он плотный, при дряблой мускулатуре и паховых грыжах – истончен. В наружной части передняя стенка пахового канала в 3/4 всех случаев подкрепляется волокнами внутренней косой мышцы. Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в 1/3 всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами от поперечной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.

 

Рис. 9. Паховый промежуток (по В.Н. Войленко). А – треугольная форма; Б – щелеобразно-овальная форма. 1 - m. rectus abdominis; 2 – апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 – mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 – паховый промежуток; 5 - lig. inguinale.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ.

Грыжей живота называется выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или вновь образованные отверстия в мышечно-апоневротической стенке без нарушения целостности брюшины и кожных покровов.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого (рис. 10). Грыжевые ворота представлены слабым местом брюшной стенки, через которое произошло выхождение грыжи. Грыжевой мешок состоит из париетальной брюшины, которая выдавливается в процессе формирования грыжи грыжевым содержимым. Грыжевым содержимым может быть любой орган брюшной полости, покрытый брюшиной как минимум с трех сторон.

В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка – самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

 

Рис. 10. Элементы грыжи. 1 – кишка; 2 – брюшина; 3 – брюшная стенка; 4 – грыжевые ворота; 5 – грыжевой мешок; 6 – кожа и подкожная клетчатка; 7 – грыжевое содержимое.