Сосудистая хирургия - дитя ХХ в

Сосудистая хирургия - дитя ХХ в.: в этом столетии она родилась, интенсивно развивалась и оформилась в особый раздел клинической хирургии. Именно в ХХ в. начались лечение и профилактика таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, расстройства мозгового кровообращения, гипертензия и портальная гипертензия, облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность, а также ряд других заболеваний и повреждений кровеносной системы. Без восстановительной хирургии сосудов нельзя говорить о трансплантации органов, искусственном кровообращении, паллиативных операциях при врожденных пороках сердца, инфузии и перфузии, а также о некоторых современных методах исследования.

Многочисленные методы операций на кровеносных сосудах можно разделить на четыре большие группы: 1. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2. Операции, ликвидирующие просвет сосудов (лигатурные); 3. Паллиативные операции на сосудах; 4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

Особое значение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов - с использованием циркулярного сосудистого шва (различных модификаций), бокового сосудистого шва, трансплантации и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов, интимэндартерэктомии (эндартерэктомия, дезоблитерация). Возможность восстановления кровотока к органу или конечности, возможность пересадки отсутствовавшего органа на сосудистой ножке или изменения тока крови в тяжелых патологических ситуациях, - все это открывало широкие перспективы для практической медицины.

показано 94 из 147

Начало истории сосудистой хирургии следует отнести к самому началу ХХ в., когда в 1902 г. французский хирург A. Каррель разработал чрезвычайно удобный и надежный способ соединения кровеносных сосудов - сосудистый шов, использование которого сразу же позволило проводить (сначала в эксперименте, а затем и в клинике) успешные трансплантации органов с сохранением кровообращения.

В начале ХХ в. появились важные исследования отечественных хирургов, посвященные сосудистому шву и пластике сосудов. В России в период с 1902 по 1913 г. сформировались круп-

ные школы сосудистой хирургии. Из школы В.И. Разумовского вышли А.А. Опокин и И.И. Тихов. Последний создал собственную школу, его учениками стали С.К. Софотеров и Н.А. Богораз. В Обуховской больнице и в Институте экспериментальной медицины в Петербурге сосудистой хирургией занимались Г.Ф. Цейдлер, И.И. Греков и Е.С. Лондон: из этой школы вышли А.И. Морозова, Н.А. Добровольская, В.А. Шаак, Л.Г. Стуккей. В эти же годы российские хирурги выполнили ряд интересных экспериментальных исследований по сосудистой хирургии. Так, А.А. Опокин (1907) провел экспериментальное изучение кругового шва артерии с детальным гистологическим исследованием. Позднее А.И. Морозова (1909) существенно модифицировала шов, который предложил Каррель (вместо трех поддерживающих нитей она использовала только две), а потом осуществила ряд операций на сосудах, и в том числе наиболее сложную - пересадку куска вены в дефект артерии.

Изучая разные способы соединения сосудов, С.К. Софотеров (1910) рекомендовал применять наилучший из них - простой (узловатый, сквозной), который, по его словам, представлял собой «завершение принципов хирургии». Позднее (1911) С.К. Софотеров изучал проблему трансплантации сосудов.

показано 95 из 147

С интересом было встречено исследование Н.А. Добровольской (1912): предложенные ею «лоскутные выкройки» на мелких сосудах, которые хотя и делали работу хирурга весьма кропотливой, но устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Следует отметить и экспериментальное исследование В.Р. Брайцева (1913-1914), посвященное аутотрансплантации вен в артерии.

В клинической практике российских хирургов сосудистая хирургия начинала использоваться все более широко. Об этом свидетельствовал, например, доклад Э.Р. Гессе и В.А. Шаака на 10-м съезде российских хирургов (1910) о пересадке большой подкожной вены ноги в бедренную вену с помощью сосудистого шва. На заседании врачебного общества в Томске Н.А. Богораз (1912) рассказал об осуществленной им при циррозе печени операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену. Ряд интересных работ был посвящен венозному шву, хирургическому лечению аневризм и пластике артерий и вен, использованию сосудистого шва при ранениях больших сосудов и т.д.

Вместе с тем нужно отметить, что некоторые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, демонстрировали негативное отношение к новой отрасли хирургии (например, известный хирург Т.П. Краснобаев, 1915, и др.). Последующее развитие подтвердило необоснованность скептического отношения к сосудистой хирургии. Хирурги использовали все более новые виды операций на сосудах. Детально исследовались и старые методы, прежде всего лигирование сосудов, в особенности при различных аневризмах. В.Г. Цеге-Мантейфель (1895) впервые в клинической практике успешно наложил артериальный шов при операции артериовенозной аневризмы бедренной артерии, а в 1899 г. ему удалось успешно наложить шов на полую вену.

показано 96 из 147

Хирургия крупных внутригрудных сосудов и в России, и в других странах в первые десятилетия ХХ в. находилась в стадии экспериментальной разработки. Случаи хирургического лечения заболеваний и повреждений этих сосудов у человека в мировой практике были единичными. Тем больший интерес вызвала операция Ю.Ю. Джанелидзе (1913), который впервые в мире успешно зашил колото-резаную рану восходящей аорты. Для благоприятного исхода сосудистых операций, связанных с лигированием артерий, чрезвычайно важны были способы, улучшающие коллатеральное кровообращение, поэтому пристальное внимание хирургов к проблемам окольного кровообращения было вполне оправданным.

Наибольший вклад в изучение и совершенствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале ХХ в. В.А. Оппель, который предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить «отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий». Предложение В.А. Оппеля было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе. Метод В.А. Оппеля и его теория «редуцированного кровообращения» выдержали испытание временем. В годы Второй мировой войны перевязку вены по Оппелю широко применяли в госпиталях советские и их зарубежные коллеги. Высоко оценивал этот метод (хотя и отмечал ряд его недостатков) Б.В. Петровский: «Наше отношение к перевязке вены по Оппелю также весьма положительное, - писал Б.В. Петровский, - мы убедились в безвредности

операции Оппеля, которая в большинстве случаев, при правильных показаниях, оказывала хорошее действие».

Важнейшее значение для развития сосудистой хирургии имели исследования В.Н. Шевкуненко и его учеников по топографической анатомии артерий, по морфологии и патологии вен, а также об индивидуальной изменчивости формы органов и систем тела человека. Хирургам-клиницистам были предложены наиболее рациональные оперативные доступы к кровеносным сосудам, были детализированы некоторые хирургические приемы.

показано 97 из 147

Правда, развитие сосудистой хирургии сдерживало то, что в 20-е и даже в начале 30-х гг. сосудистый шов применялся недостаточно широко. Положение начало меняться лишь в середине 30-х гг. Этому во многом способствовали научные исследования хирургов - клинические и экспериментальные, например опыт функционального обоснования сосудистого шва теорией магистрального кровообращения (А.З. Цейтлин, 1941), а также исследования Е.Ю. Крамаренко и Н.А. Добровольской (1918), посвященные образованию искусственных окольных путей кровообращения. Идея эта была расценена хирургами как блестящая, и хотя широкого применения в клинике она так и не нашла, специалисты и в дальнейшем уделяли внимание созданию искусственного коллатерального кровообращения взамен или в дополнение к пониженному естественному.

Полезными для хирургов оказались экспериментальные исследования, основной вывод из которых был непосредственно связан с сосудистой хирургией: кровеносная система животных обладает большими резервными возможностями восстановления кровообращения при нарушении кровотока в ее основных артериальных стволах, причем коллатерали имеют способность к морфологическим и функциональным преобразованиям. Ценность этих исследований стала в полной мере очевидной в 60-70-е гг., когда прогресс сосудистой хирургии привел к появлению новых операций (например, аортокоронарного шунтирования, а еще раньше маммарно-коронарного анастомоза и т.д.).

Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил одесский хирург Е.Ю. Крамаренко (1926) вместе с доктором Мациевой. К сожалению, идею эту Е.Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Впоследствии идея мам-

марного анастомоза все-таки была осуществлена В.И. Колесовым (при патологии коронарных сосудов).

показано 98 из 147

В 30-е гг. было положено начало созданию инструментов и приспособлений для облегчения тонкой, порой ювелирной операции соединения кровеносных сосудов. Краснодарский экспериментатор-фармаколог Г.М. Шпуга предложил (1934) щипцы для наложения шва на кровеносные сосуды без прекращения кровотока. К сожалению, этот интересный, хотя и громоздкий метод соединения кровеносных сосудов не привлек тогда внимания клиницистов. Правда, предлагавшийся инструмент, облегчавший адаптацию и соприкосновение интимы во время сшивания концов сосудов, стал шагом к последующему созданию аппарата для механического соединения сосудов.

Одним из самых больших энтузиастов и пропагандистов методов сосудистой хирургии был ростовский хирург Н.А. Богораз, производивший многие сосудистые операции. Так, при большом боковом дефекте крупной артерии Богораз предложил (одновременно с немецким хирургом Кютнером) делать заплату из стенки одноименной вены. Этот метод, а также метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный Каррелем (1905), получили довольно широкое распространение. Богораз производил также операции извлечения тромба из артерии.

Оригинальный способ пластики дефектов бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра предложил М.С. Лисицын (1924) и детально исследовал Г.Д. Образцов (1930). Дефекты артериального ствола, расположенные выше места деления сосуда, замещали при этом одной из его периферических ветвей.

В ведущих клиниках страны в 30-е гг. производили сложные, ювелирные вмешательства на сосудах, требовавшие отточенного мастерства. Например, в хирургической клинике Московского института им. Склифосовского (руководитель - С.С. Юдин) в 1936-1938 гг. делали операции при аневризме брюшной аорты и аневризме ветви верхней брыжеечной артерии, а также эмболэктомии при гангрене нижних конечностей на почве эмболии. Поднимался вопрос о необходимости внедрения в хирургическую практику сравнительно новых, технически сложных сосудистых операций, например операций при эмболии легочной артерии. Во время и после Первой мировой и Гражданской войн интенсивно изучалась проблема лечения ранений кровеносных сосудов. Обсуж-

показано 99 из 147

далось предложение В.А. Оппеля перевязывать вену при ранении и лигатуре одноименной артерии, которое поддержало большинство хирургов. О ценности этой методики говорилось, в частности, в выступлениях участников V Международного конгресса военной медицины, проходившем в Лондоне в 1929 г.

К началу 40-х гг. были сформулированы позиции хирургов по проблеме оперативного лечения ранений сосудов. Во-первых, стало аксиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Во-вторых, были уточнены методы диагностики ранений сосудов и их последствий, а также клиническая картина осложнений. В-третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в асептически протекающих случаях. Наконец, в-четвертых, перевязка вены по Оппелю прочно вошла в практику операций при огнестрельных повреждениях артерий (Б.В. Петровский, 1949).

В 40-50-е гг. развитие сосудистой хирургии требовало совершенствования оперативных приемов и методов, прежде всего методов сосудистого шва. Именно тогда в нашей стране родился принципиально новый подход к этой проблеме: родился механический шов сосудов. В 1946-1948 гг. группа инженеров и врачей под руководством В.Ф. Гудова создала первый образец аппарата для соединения сосудов, при помощи которого можно было сравнительно просто и быстро с помощью танталовых скрепок механически соединять сосуды не только конец в конец, но и конец в бок и бок в бок. В 1949 г. была выпущена серия этих аппаратов (Государственная премия, 1950). Использование сосудосшивающих аппаратов в эксперименте (Н.П. Петрова, 1954) и в клинике (П.И. Андросов и др., 1950, институт им. Склифосовского), показало, что они были эффективны и при соединении мелких артерий, и при наложении сосудистого шва, и пластике сосудов среднего калибра.

показано 100 из 147

Первые сосудосшивающие аппараты привлекли к себе большое внимание специалистов во всем мире. Вскоре появились сообщения о разработке таких аппаратов в Венгрии (А. Биклафи, С. Дубеж, 1953), Канаде (И. Водельфангер, У. Бэтти, 1958), Японии (К. Инокухи, 1958, К. Накаяма, 1962), США (Д. Стерлинг, 1959; Т. Такаро, 1960; Р. Маллина, 1962; Р. Самуэльс, 1963) и других странах. Заговорили даже о том, что ручные методы сшивания кровеносных сосудов могут уйти в прошлое. Этого, однако, не произо-

шло. Выявившиеся недостатки метода ограничивали возможности его применения. На сосудах крупного калибра, например на аорте, использование аппарата оказывалось невозможным. Тем не менее сосудосшивающие аппараты довольно долго пользовались популярностью у хирургов.

В 60-х гг. в нашей стране появились различные сшивающие аппараты для абдоминальной и легочной хирургии, урологии, онкологии, гинекологии. Все они - для ушивания культи бронха, культи желудка, кишечного анастомоза и т.д. - были сконструированы по принципу сосудосшивающего аппарата в Московском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов. Созданные у нас сшивающие аппараты, которые вышли в серийное производство, приобрели популярность и за рубежом (в США, Японии, Канаде, Финляндии и других странах).

Технический прогресс в сосудистой хирургии, связанный с появлением механического шва, вызвал, как это на первый взгляд ни парадоксально, новый интерес к ручному шву кровеносных сосудов. Сосудистая хирургия требовала, чтобы при анастомозировании артерий были обеспечены надежный гемостаз и проходимость сосудов для тока крови. Кроме этих основных нужно было стремиться к соблюдению ряда других требований, например чтобы в области соустья не было сужения просвета, чтобы стенка сосуда оставалась эластичной и растяжимой и имела гладкую внутреннюю поверхность, чтобы в стенке соустья и около нее образовывалось минимальное количество рубцов и т.д. Поэтому начали появляться все новые модификации сосудистого шва - в 50-х гг. их число составляло несколько десятков. Преуспели в этом и отечественные хирурги. Так, А.А. Полянцев (1945) предложил обвивной непрерывный шов, Е.И. Сапожников (1946) - непрерывный рантовидный шов, В.Л. Хенкин (1947) и С.П. Шиловцев (1950) - «окутанный» (укрепленный) шов, Г.М. Соловьев (1952) - инвагинационный шов с двойной манжеткой, Е.Н. Мешалкин (1956) - модифицированный П-образный шов, Ю.Н. Кривчиков (1959) - круговой шов с одинарной манжеткой, Г.Л. Ратнер (1969) - обвивной шов с захлестыванием и т.д. И хотя сложность наложения сосудистого шва и довольно частые неудачи при его использовании вызывали скептические настроения у зарубежных (Дельбе и др.) и отечественных (Н.И. Березнеговский, 1924; Л.М. Ратнер, 1948, и др.) хирургов, все-таки ручные швы сосудов - обвивные, узловые и матрацные -

показано 101 из 147

в различных модификациях полностью сохранили свое значение и продолжали оставаться основными в хирургии сосудов, что подтвердил XXIV конгресс Международного общества хирургов (1971). Что касается остальных методов соединения кровеносных сосудов, а их было более 100, в том числе клипсовые ручные швы, скобочные механические швы, протезные (с использованием внутриили внесосудистых втулок), шовно-клеевые и клеевые соединения и т.д., то все они хотя и были, вероятно, перспективны, но применялись в основном в экспериментальной хирургии.