Хирургия коронарных сосудов
Огромное значение для медицины ХХ в. имело изучение проблем хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца. Для реваскуляризации миокарда были предложены операции с целью улучшения обмена сердечной мышцы или увеличения коронарного кровотока. Первые попытки таких операций были предприняты в эксперименте. Так, разработать реконструктивные операции на коронарных артериях попытался В.П. Демихов (1953) и почти в одно время с ним канадец Г. Мюррей (1953). Они создавали анастомозы между внутренними грудными и коронарными артериями, причем для соединения внутренней грудной артерии с одной из главных коронарных ветвей В.П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику (канюли), в результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения.
Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р.А. Стегайлов, 1962; Л.А. Цой, 1962, 1965; В.И. Пронин, Н.Б. Доброва, 1965; В.В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Правда, один из результатов оказался важным: бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом экспериментальной хирургии. Другим направлением поисков было изучение возможности использования для оздоровления коронарных артерий операции эндартерэктомии (интимтромбэктомии). Подобные эксперименты первым провел на собаках Мэй (1957). Правда, почти одновременно с ним Бэйли (1956) применил выскабливание атеросклеротических бляшек у человека. Затем Бэйли (1957), а вслед за ним и другие хирурги (Кэннон, 1958; Мэй, 1958; Готтесман, 1958; Сатинский, 1959; Сабистон, 1960) производили эндартерэктомии коронарных артерий с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек. Такие операции делали и в нашей стране. В 1961 г. В.И. Пронин и Л.С. Зингерман в Институте сердечнососудистой хирургии произвели операцию прямой открытой эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии у 46-летнего больного. Эта операция, названная ее авторами «кюретаж коронарной артерии», была одной из первых успешных попыток проведения подобных вмешательств в мире. Позднее американскими хирургами была предложена эндартерэктомия из коронарной артерии в сочетании с пластическим расширением области стеноза. Хотя коронарная эндартерэктомия (интимотромбэктомия) и стала определенным достижением хирургии, все же ее результаты нельзя было признать удовлетворительными. Не изменили положения и такие дополнения к эндартерэктомии, как вшивание венозной заплаты в дефект венечной артерии (Сеннинг, 1961) или частичное иссечение измененной коронарной артерии и замещение дефекта в стенке артерии заплатой из вены или перикарда (Эффлер, 1967). Эти вмешательства тоже не оправдали себя, и в результате от них отказались.
Наибольшее внимание привлекли операции, которые в 30-50 гг. с определенным успехом использовались (или могли использоваться) в клинических условиях с целью усиления коллатерального кровоснабжения сердца. Это прежде всего операция, разработанная итальянским хирургом Фиески (1939) и заключавшаяся в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий с целью увеличения кровотока к перикарду и сердцу. Другую операцию, предложенную отечественным рентгенологом Г.А. Рейнбергом (1953), осуществил хирург Е.Л. Березов (он проделал ее у трех больных, 1956). Суть операции состояла в абдоминализации сердца, создании своеобразного «окна» в сухожильной части диафрагмы с целью освобождения сердца от затраты энергии на преодоление отрицательного давления в полости перикарда. Наконец, была предложена операция Томпсона-Райсбека - распыление в полости перикарда 1, 5 г талька с целью создания васкуляризированных спаек между перикардом и эпикардом и реваскуляризации миокарда. Эти операции в конце 50-х гг. применялись довольно широко. Так, в Институте грудной хирургии, по данным на 15 февраля 1960 г., было произведено 120 двусторонних перевязок внутренних грудных артерий с 70% положительных результатов и 3% летального исхода. Здесь производили и сочетанные операции (Фиески и Томпсона-Райсбека), а также операции при острых инфарктах миокарда. Кроме того, использовалась операция перевязки внутренней грудной артерии. Важную роль в хирургическом лечении ишемической болезни сердца сыграл в нашей стране А.Н. Бакулев (1961), последовательно выступавший за использование хирургических методов лечения больных как с хронической коронарной недостаточностью, так и с острым инфарктом миокарда. Он предложил производить комбинированную операцию - перевязку внутренних грудных артерий для улучшения коронарного кровообращения в ближайшее после операции время и затем - кардиоперикардиопексию: оба этих вмешательства выполняли внеплеврально. Операцию Фиески производили в Ленинграде - В.И. Колесов (к 1961 г. - 170 больных), в Донецке - К.Т. Овнатанян (более 20 больных), в Киеве - Н.Е. Дудко (56 больных), в Куйбышеве - С.Л. Либов (54 больных) и др. Стоит добавить, что в 1963 г. А.Н. Бакулевым и его учениками была выполнена первая реконструктивная операция на коронарной артерии - эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии с успешным отдаленным результатом.
Для лечения ишемической болезни сердца (стенокардии, вызванной атеросклерозом венечных артерий) предлагались и использовались такие методы, как перевязка внутренних грудных артерий, искусственно вызванный перикардит, подшивание к поверхности сердца различных органов и тканей (оментокардиопексия, еюнокардиопексия и др.). В 1945 г. А. Вайнберг в Монреале описал имплантацию внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард левого желудочка: ветви ВГА оставались открытыми с целью формирования коммуникаций с коронарными артериями и увеличения коллатерального кровотока. Эта операция была выполнена некоторым больным, но эффект не оправдал ожиданий, и в итоге от подобных вмешательств пришлось отказаться. Клинический опыт отечественных и зарубежных хирургов подтвердил неэффективность пересадки мобилизованной внутренней грудной артерии в толщу миокарда (A. Вайнберг), а также таких вмешательств, как асептический экзоперикардит (Г.Д. Мыш), оментокардиопексия, перикардиокардиопексия, пульмонокардиопексия, диафрагмокардиопексия и т.д. Все эти операции были направлены против недостаточности кровоснабжения миокарда и на создание дополнительного притока крови. Однако большинство этих методов лишь косвенно улучшали кровоснабжение миокарда. Чрезвычайно важный шаг в решении этой проблемы был предпринят в нашей стране. После серии экспериментов ленинградский хирург В.И. Колесов (1964) впервые в мире успешно осуществил оригинальную операцию - наложение коронарно-грудного (маммарно-коронарного) анастомоза. Подкупала простота выполнения разработанной им операции - у больных с полной атеросклеротической непроходимостью коронарных артерий обходной коронарно-грудной анастомоз создавался обычным способом, без искусственного кровообращения и без применения средств предупреждения фибрилляции сердца. Операция сочеталась с имплантацией внутренней грудной артерии в миокард, что создавало два источника кровоснабжения - коронарно-грудной анастомоз и коллатерали внутри мышечного тоннеля, возникавшие за счет регенерации мелких ветвей внутренней грудной артерии.
В.И. Колесов впервые выполнил прямой маммарно-коронарный анастомоз с использованием сшивающего аппарата и без искусственного кровообращения. Затем он же (1968) впервые в мире наложил маммарно-коронарный анастомоз больным с острыми нарушениями коронарного кровообращения (включая свежий инфаркт миокарда), и результаты операции были хорошими. В последующем оперативному лечению были подвергнуты несколько больных в предынфарктном состоянии и даже с острым трансмуральным инфарктом миокарда. К 1971 г. В.И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций для тяжелобольных, причем в большинстве своем с хорошими результатами. В других хирургических клиниках страны, начиная с 1960 г., тоже изучали пути реваскуляризации миокарда, однако при хронической и острой коронарной недостаточности продолжали использоваться в основном комбинированные операции Фиески-Томпсона-Райсбека. И только в начале 70-х гг. при атеросклерозе коронарных артерий хирурги начали использовать операции обходного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата. В конце 60-х - начале 70-х гг. все большее распространение в разных странах получила операция аортокоронарного шунтирования с помощью аутовенозного трансплантата. Возможность проведения подобных операций доказал еще канадский хирург Г. Мюррей (1940; 1952). Позднее Л. Соувадж и другие (1963) в опытах на собаках создали аутовенозный шунт между восходящей либо нисходящей частью аорты и огибающей ветвью левой венечной артерии. С этой целью иссекали наружную яремную вену и один конец ее вшивали в аорту (нисходящую или восходящую ее часть), а другой конец соединяли с огибающей ветвью (анастомоз конец в бок), которую проксимальнее анастомоза перевязывали. В результате кровь из аорты по созданному аутовенозному шунту поступала в огибающую ветвь левой коронарной артерии, поддерживая в ней кровоток.
С конца 60-х гг. началось применение аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике. Первую такую операцию произвел в Кливленде (США) работавший там аргентинский хирург Р. Фавалоро (1967): в качестве свободного трансплантата он использовал большую подкожную вену бедра. Вскоре Фавалоро и работавшие вместе с ним американские хирурги Эффлер и Гровс стали зачинателями нового метода, представили материалы о большом числе успешно проведенных операций аортокоронарного шунтирования. Новая, пионерская операция Фавалоро (хотя приоритет у него оспаривали американский хирург Д. Сабистон, который, по его словам, произвел первое аортокоронарное шунтирование с использованием подкожной вены бедра 4 апреля 1962 г., но не получил положительного результата, и американский хирург Кан, который заявлял, что он произвел такую операцию в 1966 г., годом раньше, чем Фавалоро) ознаменовала становление оригинального направления в хирургии коронарных артерий. Эффлер, Фавалоро и Гровс производили аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. Операция эта оказалась значительно совершеннее частичного иссечения стенки коронарной артерии и вшивания в получившийся дефект заплаты, материалом для которой служил кусочек вены или перикарда. Подобные вмешательства, начиная с 1970 г., во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии стали выполнять Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин и другие, а в Институте сердечно-сосудистой хирургии - В.И. Бураковский, А.В. Покровский и т.д. Проведение таких операций стало возможным после появления надежных методов исследования, в особенности селективной коронарографии и левой вентрикулографии, позволявших установить тип кровоснабжения сердца, характер и локализацию поражения коронарных артерий, состояние коронарного коллатерального кровообращения и т.д. Коронарографическое обследование стало решающим при отборе больных для оперативного лечения, при определении показаний к операции, выборе объема хирургического вмешательства и хирургической тактики. При этом в качестве венозного трансплантата чаще использовалась большая подкожная вена бедра, а позже стали использовать еще и глубокую артерию бедра. Однако В.И. Колесов (1971) применил в качестве сосудистого трансплантата резецированный сегмент поверхностной бедренной артерии. Еще раньше (1964) он же начал использовать в реконструктивной хирургии коронарных сосудов внутреннюю грудную артерию, а потом этот метод стали применять и зарубежные, и отечественные хирурги.
Успех первых 200 операций, проделанных во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии в 1970-1976 гг. (их выполняли с применением экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии и в части случаев с эндартерэктомией из коронарных артерий) был несомненным. Это позволило сформулировать (М.Д. Князев, Р.А. Стегайлов) главные принципы реконструктивной коронарной хирургии: применение продольной срединной стернотомии; возможность использования в любой момент аппарата искусственного кровообращения; недопустимость применения искусственного кровообращения, если пережатие коронарной артерии или смещение сердца не вызывает нарушений его ритма; обязательная проходимость дистальных отделов коронарных артерий ниже анастомоза; возможность сочетания аортокоронарного шунтирования с эндартерэктомией при сегментарной окклюзии коронарной артерии ниже анастомоза; возможность анастомоза коронарной артерии (при ее стенозе) с аутовеной или аутоартерией по типу конец в бок или (при полной окклюзии) по типу конец в конец с использованием специального бужа; преимущество аутоартерии (глубокой артерии бедра) как пластического материала; обязательность измерения объемного кровотока в аортокоронарном шунте. На XXIV конгрессе Международного общества хирургов (Москва, 1971) особо отмечалось, что хирургические вмешательства на коронарных артериях открывают новые перспективы в лечении артериосклеротических поражений сердца. Говорилось, в частности, о целесообразности не только аортокоронарного шунтирования, но и исправления сопутствующих дефектов, таких как аневризма желудочка или поражение клапанного аппарата. В качестве механического средства улучшения коронарного кровообращения, которое можно было безопасно использовать в течение нескольких дней, рекомендовался внутриаортальный баллонный насос, работавший от пневматического (гелиевого) двигателя: его через бедренную артерию вводили в нисходящую часть грудной аорты.
Анализ развития проблем коронарной хирургии говорит о многовариантных подходах экспериментаторов и клиницистов. История хирургического лечения грудной жабы началась только после внедрения в клиническую практику способов прямой реваскуляризации миокарда, основанных на восстановлении утраченного кровотока в коронарных артериях сердца. В последующем операция аортокоронарного шунтирования стала операцией выбора в лечении больных с ишемической болезнью сердца и стенокардией: это наиболее частая операция на сердце, выполняемая во всем мире у сотен тысяч больных ежегодно. При этом установлено, что летальность в обычных случаях не достигает и 1%, а отдаленные результаты являются вполне удовлетворительными. Напомню, что пионерами хирургического лечения острой артериальной непроходимости были российские хирурги И.Ф. Сабанеев (1895) и Р.Р. Вреден (1897). С определенным успехом операции эмболэктомии (по различным методикам) предпринимались в первой половине ХХ в. (француз Г. Лабей, 1911; швед Е. Кей, 1911; немец Г. Бауэр, 1913; русские Г.М. Давыдов, 1930; П.И. Файтельберг, 1934; А.В. Гуляев, 1940 и др.). Однако единого мнения о тактике хирургического лечения эмболий магистральных артерий конечностей в первой половине ХХ в. не существовало. Одни хирурги предпочитали эмболэктомии, другие - артериэктомии, особенно в поздние сроки (этой точки зрения придерживались, в частности, Р. Лериш, 1933, В.А. Жмур, 1940), а третьи и вовсе выступали за консервативное лечение и отказ от операций. В конце 40-х - начале 50-х гг. специалисты по сосудистой хирургии занялись оперативным лечением атеросклеротических по- ражений. Д. Дос Сантос (1947) предпринял эндартерэктомию при атеросклеротическом поражении артерий конечностей. Д. Канлин (1948) предложил аутовенозное шунтирование при облитерации бедренной артерии. Р. Гросс (1949) выполнил первую гомотрансплантацию артерии. Большую роль сыграло, как уже отмечалось, внедрение в 50-60-х гг. синтетических артериальных протезов, позволивших проводить радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях. Важное значение имело изобретение баллонного катетера (Т. Фогарти, 1962) для удаления эмбола и так называемого продолженного тромба.
Все это обусловило значительное расширение возможностей оказания радикальной помощи больным с эмболиями и острыми тромбозами аорты и магистральных артерий. В нашей стране успешные операции по поводу этой патологии стали проводиться уже с начала 60-х гг. (Б.В. Петровский, 1960; П.И. Андросов, 1960; В.С. Савельев, С.В. Рынейский, 1961 и др.). В частности, для эмболэктомии был использован метод вакуум-экстракции полиэтиленовыми катетерами, которые проводились через легкодоступные поверхностно расположенные артерии (Г.Л. Ратнер, 1964; В.С. Савельев и др., 1965; Б.В. Петровский и др., 1966). Впрочем, последующая практика показала, что этот метод по своей эффективности уступал другим и вскоре от него отказались. По-настоящему триумфальный успех имело применение катетера Фогарти (в том числе и при эмболии бифуркации аорты, И.А. Беличенко и др., 1969): кровообращение в конечности удавалось восстанавливать в 90-95% случаев. Применение баллонного катетера позволило отказаться от прямых методов эмболэктомии и сделало это оперативное вмешательство более эффективным и менее травматичным. Объектом постоянного внимания хирургов оставались и повреждения периферических артерий. Правда, разработка методов хирургического лечения при таких заболеваниях имела принципиальные особенности. Сравнительно малый диаметр сосудов, особенности регуляции их тонуса, анатомическая и функциональная связь с артериолами и капиллярами, склонность к диффузным поражениям - все это диктовало необходимость комплексного обследования больных и применения комбинированных способов лечения (например, восстановительные операции на сосудах со- четали, как правило, с симпатэктомией). И все же результаты, особенно отдаленные, оставляли желать лучшего.
А.Н. Филатов (1957) произвел первую в стране эндартерэктомию (интимотромбэктомию). С тех были использованы разные варианты этой операции. Предпочтение было отдано полузакрытой методике как менее травматичной. При этом восстановления кровотока удавалось добиться не более чем в 75% случаев. Эндартерэктомию считали особенно ценной для включения в кровоток глубокой артерии бедра.
|
