ЗАТВЕРДЖУЮ. (посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

____ ______________ 20__ р.

 

МП

 

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

 

 

на _______________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

__________________________________________________________________

підприємство)

 

______________________________ _____________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

 

Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ р. N ___

 

__________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови _____________________ ______________________

(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)

_____________________

батькові)

 

членів комісії: _____________________ ______________________

(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)

_____________________ ______________________

батькові)

 

за участю: _____________________ ______________________

(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)

_____________________ ______________________

батькові)

 

провела у період з ____ _________ 20__ р. по ____ ________ 20__ р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався

(сталася) ________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих,

__________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),

__________________________________________________________________

стаж роботи — загальний, у тому числі на підприємстві, за

__________________________________________________________________

професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

__________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного

__________________________________________________________________

огляду, професійного добору;

__________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

__________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні

__________________________________________________________________

потерпілого, — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,

__________________________________________________________________

ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку

__________________________________________________________________

із смертельним наслідком)

 

2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця,де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)___________________________________

(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався

__________________________________________________________________

(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про

__________________________________________________________________

проектний, затверджений та фактичний режим роботи об’єкта

__________________________________________________________________

(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________

(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів

__________________________________________________________________

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність

__________________________________________________________________

нормативним вимогам)

__________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)

__________________________________________________________________

на підприємстві)

__________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її

__________________________________________________________________

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

__________________________________________________________________

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок(аварія)

__________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного

__________________________________________________________________

випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

__________________________________________________________________

керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

__________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

__________________________________________________________________

виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,

__________________________________________________________________

інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до

__________________________________________________________________

нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій

__________________________________________________________________

потерпілого або інших осіб, характеру аварії)

__________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків

__________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

__________________________________________________________________

локалізації аварійних ситуацій)

 

4. Причини нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

__________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично

__________________________________________________________________

допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих

__________________________________________________________________

виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

__________________________________________________________________

індивідуального та медичного захисту встановленим

__________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

__________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на

__________________________________________________________________

підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною

__________________________________________________________________

праці та іншими органами — тільки у разі групового нещасного

__________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного

__________________________________________________________________

випадку і запобігання подібним випадкам)

__________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії — у разі необхідності)

6. Висновок комісії

__________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов’язаним з

__________________________________________________________________

виробництвом)

__________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 — у

__________________________________________________________________

разі гострого професійного захворювання (отруєння)

__________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

__________________________________________________________________

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

__________________________________________________________________

призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

__________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

__________________________________________________________________

зазначенням статей, розділів, пунктів)

__________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

__________________________________________________________________

бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими

__________________________________________________________________

або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,

__________________________________________________________________

з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які

__________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

__________________________________________________________________

розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам

__________________________________________________________________

їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

__________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

 

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії _______________ __________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії_______________ ____________________________