АКТ № 8
Визуального обследования объекта, пострадавшего
В результате чрезвычайной ситуации
В Омской области
«16» мая 2011г.
Мною, инженером/техником Лагуновой Екатериной Андреевной
название организации технической инвентаризации Ф.И. О. исполнителя
проведено визуальное обследование объекта______________________________________________
наименование
расположенного по адресу:
область, республика, край Омская область
Район Советский Город Омск
Улица Горячева Дом 3 № квартиры (помещения)________
Этажность 5 Этаж 4 Объем 75
Общая площадь 75 Количество квартир (помещений)
Сведения о принадлежности объекта
1. Лагунова Екатерина Андреевна
(Ф.И.О. гражданина /наименование юридического лица — собственника (владельца))
2.________________________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)
Назначение, техническое состояние объекта
| №№
п/п
лит.
| Наименование строения, сооружения
| Характеристика основных конструктивных элементов
|
| Фунд.
| Стены
| Перегор.
| Пере-
крыт.
| Кры-ша
| Полы
| Окна и дв.
| Отд.
мат-лы
| Отоп
ление
| Эл.
освещ.
| Проч
|
|
|
| Мат-л
| Камень
| Кирпич
| Щитовой
| Бетон
| Шифер
| Дощатые
| Деревян
| Штукат.
| есть
| есть
| Есть
|
|
| %износа
|
|
|
|
|
|
|
| --
| --
|
|
|
|
| %разруш.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись исполнителя____________
Общее техническое состояние обследованного объекта
Эксплуатация конструктивных элементов возможна лишь при условии значительного капитального ремонта
Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особые отметки о техническом состоянии объекта
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информация о присутствии собственника (владельца)
При обследовании объекта
· да, присутствовал
· нет, не присутствовал
ненужное вычеркнуть
Информация от собственника о возможности устранения
Повреждения объекта своими силами
· да, возможно своими силами при наличии строительных материалов
· да, возможно при некоторой помощи строительной организации
· нет, невозможно
ненужное вычеркнуть
Руководитель Ковалев/________________/
Исполнитель Лагунова /__________________/
Собственник (владелец) Лагунова /____________________/
Определение степени повреждения объекта
Область, республика, край ________________________________
Район _________________________________________________
Город (или др. населенный пункт) Омск
Улица Горячева дом 3
Этажность 5 № сборника______ № таблицы___________
| Наименование конструктивных элементов
| Описание элементов
| Процент износа части элемента
Иэ
| Процент разрушения
Рч
| Степень повреждения элемента Пi
| Уд. веса по таблице
| Цен. коэффициенты
| Уд. веса после прим. коэфф.
| (гр. 8·гр. 5)/100
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Фундаменты
| Камен
|
|
| 36,3
|
| 1,1
| 8,6
| 3,12
|
| Стены
| Кирпич
|
|
| 62,5
|
| 1,4
|
| 12,5
|
| Перегородки
| Щитов
|
|
| 41,6
|
| 1,0
| 3,9
| 1,62
|
| Перекрытия
| Бетон
|
|
| 36,3
|
| 2,1
| 16,4
| 5,95
|
| Крыша
| Шифер
|
|
| 53,25
|
| 1,4
| 7,3
| 3,89
|
| Полы
| Дощ
|
|
| 39,7
|
| 2,2
| 14,3
| 5,68
|
| Окна и двери
| Дерев
|
|
| 70,75
|
| 1,0
| 7,8
| 5,52
|
| Отделочные
работы
| Штук
| -
|
|
|
| 2,6
| 8,4
| 8,4
|
| Печное отопление
| Есть
|
|
|
|
| 3,1
| 8,4
| 6,38
|
| Электроосвещение
| есть
|
|
|
| 2,2
| 0,8
| 1,1
| 0,95
|
| Прочие
| есть
| -
|
|
| 6,6
| 0,9
| 3,9
| 3,9
|
| Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
Стоимость восстановления объекта
| СП = 16
|
| О =75
|
| ИЦ =1,5
|
| КС =0,844
|
Исполнитель: ____________________________
Общественной организации
«Молодая Республика»
|
| Фамилия, имя, отчество
|
|
|
| Число, месяц,
год вашего рождения
|
|
|
| Гражданство
|
|
|
| Пол
|
|
|
| Место рождения (необходимо указать страну, регион, район проживания, а также город, поселок, село и т.д.)
|
|
|
| Информация о Вашем образовании (где учились или где учитесь)
|
|
|
| Информация о Вашей работе (где и кем работаете)
|
|
|
| Ваша роль в ОО
«Молодая Республика»
|
|
|
| Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного объединения (партии, организации, движения, фонда и т.д.)?
|
|
|
| Хобби, увлечения
|
|
|
| Судимости (когда и за что)?
|
|
|
| Номер (а) контактного (ых) телефона (ов)
|
|
|
| Id вконтакте
|
|
|
| Адрес (а) электронной почты
|
|
«____»____________ 20___ года ____________________/подпись/
Анкета участника
|
Название проекта
|
Бавария –озерно-горный рай
|
ФОТО
|
|
Сроки
|
с 03.07.2016
|
по 16.07.2016
|
|
Питание
|
o завтрак
|
o горячий обед
|
o ланч-пакет
|
o ужин
|
|
Проживание
|
o отель
|
o хостел
|
o апартаменты
|
o семья
|
|
Курс языка
|
|
|
|
o стандартный
|
o интенсивный
|
o индивидуальный
|
|
|
ФИО (согласно записи в российском паспорте/свидетельстве о рождении)
|
|
|
|
Дата рождения (чис,мес,год)
|
|
|
Место рождения
|
|
|
Фамилия при рождении
|
|
|
Семейное положение
|
|
|
ФИО супруга
|
|
|
Дата рождения супруга
|
|
|
Место рождения супруга
|
|
|
Данные паспорта РФ/свидетельства о рождении
|
|
Серия и номер
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
|
Когда выдан
|
|
|
Место прописки
|
|
|
|
|
|
Номер загранпаспорта
|
|
| Имя и фамилия латиницей, как в з/п
|
|
|
Дата выдачи
|
|
| Дата окончания срока действия
|
|
|
Кем выдан
|
|
| Контактный телефон с междугородним кодом
|
|
|
E-mail
|
|
|
Название и адрес с индексом с места учебы (работы), должность, телефон
|
|
|
|
|
Должность
|
|
|
Шенгенские визы, выданные за последние 3 года, включая отказы (указать даты с___ по ___):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО родителей:
|
|
Мать
|
|
|
Отец
|
|
|
Имеются ли у Вас хронические заболевания? Если да, то какие?
|
|
|
| При отказе Заказчика от приобретения образовательного проекта, а также в случае, если поездка не состоялась по независящим от Исполнителя обстоятельствам, Исполнитель возвращает Заказчику полученную сумму за вычетом следующих штрафов: если аннуляция последовала за:
1. Более 8 недель - фактически произведенные Исполнителем расходы. Под фактически понесенными расходами понимаются денежные средства, переданные Исполнителем третьим лицам (Исполнителю, принимающей стороне, перевозчику, страховщику и иным лицам), неустойки (Штрафы) и удержания, оплаченные Исполнителем указанным лицам во исполнение настоящего Договора;
2. Более 4 недель, но менее 8 недель – 30% от стоимости образовательного проекта;
3. Более 2 недель, но менее 4 недель – 50% от стоимости программы;
4. отказ менее 14-ти суток – 100% от стоимости программы.
5. Аннуляция авиабилетов, если они входят в стоимость программы, производится согласно правилам авиакомпаний.
6. Залог в размере 100 Евро является невозвратным.
|
| | | | |
Заказчик
____________________________ /_______________________________________/
За несовершеннолетних подпись ставит один из родителей
