ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Потребность-нормальное дыхание:

· Форма и симметричность грудной клетки: нормостеническая формы, симметрична

· Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: нет

· Дышит через нос или рот: через нос

· Число дыхательных движений:18 ударов в минуту

· Глубина дыхания: глубокое

· Ритмичность: ритмичное

· Одышка: отсутствует

· Кашель: отсутствует

· Мокрота: отсутствует

· Хрипы: отсутствуют

· Боль в грудной клетке: отсутствует

· Потребность в искусственной подаче кислорода: нет

· Пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение): 82 в минуту, ритмичное, симметричен, удовлетворительного наполнения, не напряжен

· Число сердечных сокращений: 98 ударов в минуту

· Дефицит пульса: нет

· АД на правой руке: 130/80 мм.рт.ст. АД на левой руке: 130/80 мм.рт.ст.

· Окраска кожи и слизистых: естественной окраски

· Вынужденное положение в постели: есть

2.Потребность-достаточное потребление пищи и жидкости:

· Рост: 183 см. вес: 79 кг. ИМТ: 23 нормальный вес

· Конституция: нормостенический тип

· Кожа (тургор, влажность): в норме, умеренно влажный

· Подкожно-жировой слой: подкожно жировой слой выражен не значительно

· Тонус мышц: в норме

· Глотание без: изменений отрыжка: отсутствует

· Аппетит: снижен изжога: отсутствует

· Язык: чистый миндалины: в норме

· Слизистая ротовой полости: чистая, без изменений

· Запах изо рта: отсутствует

· Сохранность зубов, наличие протезов: сохранены

· Прием пиши: самостоятельно

· Пьет жидкости: достаточно

· Живот (форма, симметричность, напряженность, болезненность, участие в дыхании, метеоризмы): правильной формы, симметричен, мягкий, безболезненный, не участвует в акте дыхания, метеоризмы отсутствуют

3.Потребность-выделение продуктов жизнедеятельности из организма:

ü Стул:

· Частота: регулярный, ежедневный, 1 раз в день

· Консистенция: мягкая колбасовидная

· Патологические примеси: нет

· Болезненность при дефекации: нет

· Другие признаки (объем, цвет и др.): 200 мг/сутки; темно коричневый

· Использование слабительных: не принимает

 

ü Мочеиспускание:

· Частота: регулярное,4 раз в день

· Болезненность: без болезненное

· Затрудненность: нет

ü Мча:

· Цвет:соломенно-желтый

· Количество:1,5 литра (суточная)

· Прозрачность:прозрачная

· Запах: без особенностей

ü Недержание:

· Кала: отсутствует мочи: отсутствует

· Отеки: отсутствуют

· Тургор мягких тканей: снижен

ü патологические формы выделения:

· рвота (частота, характер рвотных масс): отсутствует

· повышенная потливость: отсутствует

· повышенное слюноотделение: отсутствует

4.Потребность-движение и поддержание желаемого положения тела:

· положение в постели: пассивное

· вынужденное положение: есть

· двигательная активность: двигательная активность в правой нижней конечности ограничена из-за болей

· координация движений: не нарушена

· самостоятельность движений: самостоятельно

· болезненность при движении: есть

· объем движений в суставах: ограничен в правой нижней конечности

· тремор конечностей: отсутствует

· деформация суставов, конечностей, позвоночника: без изменений

· атрофия мышц: нет

· применение приспособлений при ходьбе: нет

· использование посторонней помощи при ходьбе: нет

· дефицит самоухода: испытывает

5.Потребнось-безопасность пациента и его окружения:

· нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть

· сыпь (её описание): нет

· пролежни (их описание): нет

· адекватность поведения: адекватна

· опасность падения, получение травм: не испытывает

· другие опасности: нет

6.Потребность-поддержание температуры тела:

· t тела: 37,6⁰С

· кожные покровы:

· цвет: обычной окраски, кроме ожоговой поверхности раны

· влажность: в норме

· тургор: в норме

· t конечностей на ощупь: теплые

7.Потребность-отдых и сон:

· объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых: из-за болей в правой нижней конечности, трудность с засыпанием

· вынужденное положение: нет

· объем активных движений в конечностях: в не полном объеме

· дефицит самоухода: присутствует

8.Потребность-соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде:

· чистота кожных покровов: чистые

· патологические элементы на коже: нет

· состояние ногтей: обычной формы, нормальной окраски, не ломкие

· состояние волос: чистые, развит соответственно возрасту

· состояние одежды и белья: чистые

9.Потребность-способность и возможность к активному общению:

· сознание сознания: ясное

· речь: внятная

· зрение: в норме

· слух: нормальный

· память: сохранена

· внимание: сохранено

· мышление: сохранено

· ориентировка во времени и пространстве: ориентирован

· эмоциональное состояние: устойчивое

· адекватность в общении: адекватен, больной правильно отвечает на вопросы

10.Потребность-занятие работой приносящей удовлетворении:увлекается чтением книг, любит разгадывать кроссворды, увлекается мотоциклами

Врачебные назначения:

1.Обследование (подготовка пациента к ним): 1)ОАК - без предварительной подготовки, утром на тощак; 2)ОАМ - гигиена половых органов, собирать утром в сухую чистую емкость; 3)БАК - строго на тощак, за 1-2 дня исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь;4)свертывающая система крови; 5)Группа крови, Rh-фактор - без предварительной подготовки; 6)RW, ВИЧ, HCV, HBS- антигены -:без предварительной подготовки; 7)рентгенография грудной клетки - без предварительной подготовки; 8)ЭКГ - без предварительной подготовки 9)посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

2.Лечение (действие препарата, правила применения):1)Кеторол 1,0 в/м 3 раза в день;2) Цефазолин 1,0 3раза в день; 3)контроль АД, температуры тела и подсчет пульса 2 р/сутки; 4)ежедневные перевязки;

Операции:есть

Анестезия:местная

Прмедикация:анальгин 50 % - 2,0; димидрол1 % - 1,0; кеторол 1,0

Базис наркоз:0,25 % раствора новокаина (125,0)

Подготовка к операции (плановая):Провести частичную санитарную обработку тела;строго на тощак;предложить пациенту сходить в туалет; кожу в области операционного поля по необходимости бреют сухим способом без намыливания.

Послеоперационный уход:1)ежедневная перевязка послеоперационной раны, наблюдение за раной; 6)при сильных болях по назначению врача вводятся обезболивающие препараты

Сестринский диагноз:слабость,, головокружение, боли в правой нижней конечности, снижение аппетита