Общие сведения
Рак яєчників як причина смерті займає перше місце серед усіх раків жіночих статевих органів. Від раку яєчників у цілому світі помирає більше жінок, ніж від раку шийки матки та раку ендометрія разом узятих. Епідеміологія. Високий рівень захворюваності на рак яєчників спостерігається в індустріально розвинених країнах, що свідчить про вплив зовнішнього середовища. Винятком є Японія, де рівень захворюваності та смерті від раку яєчників найнижчі в світі. У США епітеліальні пухлини яєчників найчастіше спостерігаються серед світлошкірого дорослого населення. Частота їх зростає в постменопаузальному періоді. У віковій групі 40-44 роки захворюваність складає 15-17 на 100 тис. населення. Водночас у віковій групі 75-79 років захворюваність доходить до 50-55 випадків на 100 тис. населення. Навпаки, герміногенні пухлини яєчників частіше виникають у дітей та молодих жінок. Захворюваність на рак яєчників у Швеції – 15,1, в Японії – 2,8, в Україні 15,8 на 100 тис. жіночого населення.Протягом першого року після встановлення діагнозу в Україні помирає майже 40 % хворих на рак яєчників.
Етіологія. Певну роль у виникненні рака яєчників відіграє порушення гормонального обміну. Адже відомо, що частота раку яєчників зростає в преклімактеричному та клімактеричному періоді, коли підвищується гіпоталамо-гілофізарна активність. Експериментальні дані свідчать про появу пухлин яєчників в умовах довготривалого підвищення рівня гонадотропінів в організмі. Про зв'язок ендокринного дисбалансу та раку яєчників свідчить вища частота раку яєчників у жінок з малою кількістю вагітностей. Якщо прийняти за одиницю ризик захворіти в одинокої жінки, то в жінок з 1-2 вагітностями він становить 0,5-0,95. У жінок з кількістю вагітностей більшою, ніж три, ризик захворіти становить 0,35-0,75. Тобто фактори, які зменшують число овуляторних циклів, наприклад, збільшення кількості вагітностей та родів, знижують ризик захворіти на рак яєчників. Довготривала гормональна контрацепція, яка відчутно знижує секреціюгонадотропінів, зменшує ризик захворіти на рак яєчників. Діагностичне та терапевтичне опромінення не збільшує частоту раку яєчників. Остаточно не доведена асоціація з хімічними канцерогенами. Лише деякі дослідження засвідчили зв'язок раку яєчників з тріазиновими гербіцидами. Не знайдено зв'язку з впливом фарб, смол, гудрону, антраценвмісних сполук. Імовірність захворіти на рак яєчників збільшує контакт з азбестом, тальком. Є генетично детермінований рак яєчників. На щастя, він не дуже поширений і становить 5-10 % від усіх раків яєчників. Особи, що мають кілька близьких родичів (1-го ступеня родинного зв'язку), хворих на рак яєчників, мають дуже високий ризик захворіти на такий рак. Ця категорія жінок підлягає докладному спостереженню. Серед хворих на рак яєчників вони складають 0,5 %. Виникнення раку яєчника у цієї групи жінок можуть бути пов'язаним з мутацією пухлиносупресорного гену ВRСА-1. Гістогенез. Злоякісні пухлини яєчників гістогенетично неоднорідні і можуть походити практично зі всіх структурних компонентів яєчника. Найчастіше початок розвитку злоякісних пухлин яєчників дають переважно три типи клітин – незрілий целомічний епітелій, стромальні та статеві клітини. Відповідно вони стають джерелом епітеліальних, стромальних, герміногенних пухлинних процесів. В ембріогенезі яєчники розвиваються із статевого тяжу потовщеного целомічного епітелію. Целомічним епітелієм вкриті яєчники дорослої жінки. Клітини цього типу є джерелом виникнення епітеліальних раків, що складають 80 % всіх пухлин яєчників. Целомічний епітелій має здатність диференціюватися в ендометріоїдний, муцинозний, серозний типи клітин. Більшість епітеліальних пухлин яєчників мають саме ці морфологічні характеристики. Строма яєчників має мезенхімальне походження і включає клітини теки, гранульози, клітини Сертолі, клітини Лейдіга, фібробласти. Ці клітини є гістогенетичним джерелом групи пухлин строми статевого тяжа. Майже всі вони – текоми, гранульозоклітинні пухлини, андробластоми (пухлини Сертолі-Лейдіга), гілюсклітинні пухлини є гормонопродукуючими, як і тканини, з яких вони походять. Статеві, герміногенні клітини походять зі смужок, тяжиків, пов'язаних з поверхневим епітелієм, що вростають у середину органа. Потім вони відокремлюються від поверхні, проліферують, утворюючи острівці, які надалі формують основну масу коркової речовини яєчників. Саме там формуються премордіальні фолікули. Герміногенні пухлини можна уявити як злоякісну проліферацію статевих клітин, які далі не диференціюються. Термін «дисгермінома» означає проліферацію анапластичних, найменше диференційованих незапліднених статевих клітин. Другу групу складають пухлини, що походять зі статевих клітин після фертилізації, з тканин раннього етапу ембріонального розвитку. Найменш зріла з них ембріональна карцинома. Тканини, що розпочали диференціацію по екстраембріональному шляху, є джерелом злоякісних пухлин ендодермального синуса та хоріокарцином яєчника. З тканин, що диференціюються по ембріональному (соматичному) шляху, можуть виникати зрілі та незрілі тератоми.
Клініка. Прояви раку яєчників варіабельні, що пояснюється різноманіттям морфологічних форм захворювання. При локалізованих формах раку яєчників симптоматика, як правило, відсутня. У молодих жінок рак яєчників може клінічно маніфестувати з раптового больового синдрому, викликаного перекрутом ніжки пухлини або перфорації її капсули. Активізація проявів раку яєчників розвивається у міру розповсюдження пухлинного процесу. Відбувається наростання нездужання, слабкості, стомлюваності, субфебрилітету; погіршення апетиту, функції ШКТ (метеоризм, нудота, запори); поява дизуричних явищ. При ураженні очеревини розвивається асцит; в разі метастазів у легені – пухлинний плеврит. У пізніх стадіях наростає серцево-судинна і дихальна недостатність, розвиваються набряки нижніх кінцівок, тромбози. При текомах, фібромах у 40 % випадків, інколи при аденокарциномах розвивається картина полісерозиту – синдром Мейгса, що має значення для вибору тактики лікування. Гормонопродукуючі пухлини діляться на фемінізуючі та маскулінізуючі пухлини. Клінічні симптоми фемінізуючих пухлин залежать від віку хворої, в якому вони себе проявляють: у дівчаток спостерігається передчасне статеве дозрівання; у зрілому віці – гіперплазія ендометрія з менорагіями; в менопаузі – метрорагії. Фемінізуючі пухлини за перебігом менш злоякісні, ніж інші оваріальні раки, але виникають "пізні" рецидиви. Маскулінізуючі пухлини – аренобластоми (андробластома) проявляються ознаками дефемінізації (здовження міжменструальних інтервалів, вторинна аменорея, атрофія грудних залоз). А відтак, спостерігаються ознаки маскулінізації (гірсутизм, збільшення клітора, зміна голосу, гіпертрихоз, акне).
Діагностика. Основним джерелом залишається гінекологічний огляд хворої з обов'язковим абдомінально-ректальним дослідженням. Малі і середні пухлини локалізуються звичайно в тазу, позаду від матки; великі пухлини – спереду від матки; інтралігаментарні відтискають матку вбік і догори. Пальпація і перкусія дають змогу оцінити стан печінки, сальника, наявність асциту. Трансабдомінальне (а особливо трансвагінальне) ультразвукове обстеження стало обов'язковим скринінговим методом інструментального обстеження в комплексній діагностиці яєчникових неоплазм. Саме картина УЗД часто визначає тактику лікування. Доволі інформативним є визначення сироваткового рівня пухлинноасоційованих антигенів у сироватці крові імуноферментним методом або при радіоімунному аналізі. Специфічним для епітеліальних пухлин яєчників є підвищення рівня СА-125 (ракового вуглеводного антигену) понад 35 ОД/мл. Підвищені рівні α-фетопротеїну та β-хоріонічного гонадотропіну, лактатдегідрогенази визначаються при герміногенних пухлинах яєчника: дисгерміномах, тератобластомах, хоріоепітеліомі.
Лікування. Лікування раннього раку яєчників має певні особливості. На відміну від раків інших гінекологічних локалізацій, поширення раку яєчників визначається лише при хірургічному втручанні і необхідне для визначення стратегії післяопераційного лікування. При раках, обмежених одним яєчником з непошкодженою капсулою, в 30 % випадків наявні ракові клітини в перитонеальних змивах, в 15 % вони виявляються на поверхні діафрагми, в 10 % наявні метастази в парааортальних лімфатичних вузлах. Ось чому сучасне лікування раку яєчників неможливе без виконання процедури хірургічного стадіювання. Остання включає як обов'язкові: 1. Перитонеальні змиви (цитологічне вивчення змивів, зібраних відразу після лапаротомії з очеревини дугласового простору, латеральних каналів, поверхні великого сальника, печінки, нижньої поверхні діафрагми справа і зліва). 2. Пальпаторний контроль усіх перитонеальних поверхонь. 3. Біопсія всіх підозрілих на метастази ділянок. 4. Інфраколярна оментектомія. 5. Біопсія зростів, що прилягають до пухлини. Як додаткові: 1. Рандомізовані біопсії з ретровезикальної очеревини та очеревини дугласового простору. 2. Біопсії з очеревини латеральних каналів. 3. Біопсії здухвинних та парааортальних лімфатичних вузлів.
Рак тіла матки Рак шийки матки
Рак ендометрія
1 — шийка матки; 2 — тіло матки; 3 — яєчники; 4 — здухвинні лімфовузли зліва і справа; 5 — сечовий міхур
Рак яєчника
Общие сведения Регулировщиками электроаппаратуры и приборов назначаются лица в возрасте не моложе 18 лет, признанными годными к выполнению данной работы, прошедшие обучение по утвержденной программе и сдавшие экзамены по соответствующим правилам и получившие группу допуска не ниже 2-й. До получения квалификационной группы регулировщик должен иметь общий стаж работы не менее 3-х месяцев в качестве ученика регулировщика электродов. Лица, не имеющие ранее квалификационной группы, должны иметь общий стаж работы не менее 6 месяцев. Регулировщик на смене является лицом ответственным за правильную и экономичную работу, за соблюдение правил безопасности при эксплуатации опасного производственного объекта всем персоналом, производящим какие-либо работы по эксплуатации. Регулировщик оперативно подчинен мастеру смены, а в техническом отношении – старшему электрику (энергетику) цеха. В своей работе регулировщик должен руководствоваться Правилами безопасности, а также ПУЭ и ПТЭЭПБ, а также настоящей инструкцией. При приеме на работу проводится вводный инструктаж, в ходе которого инструктируемый получает общие знания о предприятии, структуре производства, основных подразделениях, меры пожарной безопасности, меры оказания первой медицинской помощи. После получения вводного инструктажа регулировщик получает на рабочем месте первичный инструктаж. При поступлении на работу работник закрепляется на время стажировки за опытным работником для получения навыков и изучения безопасных методов производства работ. Длительность стажировки составляет от 5 до 10 рабочих смен. По окончании стажировки работник сдает экзамены в цеховой аттестационной комиссии, по результатам которых принимается решение о допуске к самостоятельной работе. Допуск к самостоятельной работе оформляется приказом по цеху. Регулировщику не реже одного раза в 3 месяца проводится повторный инструктаж. В конце каждого года проводится обучение по 10 – тичасовой программе с последующей проверкой знаний. По результатам проверки регулировщик может быть допущен либо нет к выполнению работ. Все работы регулировщик должен выполнять только в соответствии со своим рабочим графиком, утвержденным руководителем структурного подразделения. В том случае, если регулировщик выводится на работу в нерабочее время, то для этого должно быть подготовлено письменное распоряжение начальника цеха.
-Загазованность -Запыленность -Электрический ток. Все работы регулировщик обязан проводить в выданной ему спецодежде и обуви, которые выдаются ему в соответствии с утвержденными Нормами выдачи спецодежды, спецобуви и иных средств индивидуальной защиты. Все средства защиты должны быть исправны и применяться правильно. В случае получения травмы или если работник оказался свидетелем получения травмы, необходимо срочно оказать первую медицинскую помощь и поставить в известность сменного мастера, а при его отсутствии – руководству цеха, при необходимости самому или через диспетчера вызвать скорую помощь. При обнаружении неисправности оборудования сообщить об этом производственному мастеру, а также дежурному ремонтному персоналу. Работа на неисправном оборудовании ЗАПРЕЩЕНА! На рабочем месте регулировщик должен соблюдать правила гигиены, не принимать пищу на рабочем месте. По окончании работы и периодически мыть руки. Требования безопасности перед началом работ. Перед началом работы регулировщик должен переодеться в выданную ему одежду и обувь, проверить чистоту рабочего места. Необходимо ознакомиться с записями в оперативном журнале приема – сдачи смен. Совместно с дежурным электромонтером проверить: -Работу паяльных станций, концевых выключателей -Работоспособность системы охлаждения трансформатора РТП, Работоспособность световой и звуковой сигнализации. Обо всех замечаниях и неисправностях доложить производственному мастеру и сделать соответствующую запись в журнале приема – передачи смен. Ознакомиться с графиком нагрузки в часы максимума энергосистемы и строго его соблюдать.
|
