Кишечная непроходимость.
Кишечная непроходимость (ileus) –заболевание, в основе которого лежит нарушение прохождения (пассажа) содержимого по кишечной трубке. Термин не раскрывает суть непроходимости и является симптомокомплексом. Непроходимость встречается в 3.5-4%, но летальность достигает 20-40%. Причины летальности: - поздняя госпитализация - возраст - рост спаечной непроходимости - диагностические и тактические ошибки.
Классификация: Врожденная (атрезия) и приобретенная Динамическая, механическая Динамическая: - спастическая (почти полностью закрывается просвет кишки) - паралитическая (исчезает перистальтика) Механическая: - обтурационная (закрытие просвета кишки без существенного нарушения кишечного кровообращения) - спаечная (спайки пережимают просвет кишки или сосуды брыжейки) - инвагинационная - странгуляционная Странгуляционная (всегда видна странгуляционная борозда – линия пережатия кишки): - заворот - узлообразование По уровню непроходимости: - тонкокишечная - толстокишечная По течению: - острая - хроническая - рецидивирующая По стадии развития: - начальная - токсическая - терминальная Причины динамической: спастической: - заболевания спинного мозга - отравления свинцом, морфином и др паралитической: - перитонит - панкреатит - тампоны и дренажи - гипокалиемия - операция - повреждение вагуса
причины механической: - сдавление (опухоль, киста) - воспаление - глисты - каловые камни - ущемление - инвагинация - спайки без нарушения кровообращения странгуляционной (сочетание нарушения проходимости и кровообращения ): - спайки - ущемление - заворот и узлообразование - инвагинация со сдавлением брыжейки
В результате переполнения приводящего отрезка кишки происходит повышение давления в нем, страдает микроциркуляция в стенке кишки с нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое количество пищеварительных соков, солей, жидкости.Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.
Клинические признаки. В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости клиника может развиваться постепенно и напоминать хроническую (опухоль толстой кишки) или развиваться внезапно (заворот, узлообразование –стронгуляционная). - боль: нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу - «илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При стронгуляции боль постоянная и связана с ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома зависит от наличия перистальтики, степени переполнения петли кишки и нарушения кровообращения в ней. - видимая на глаз перистальтика в стадии компенсации, сопровождаемая урчанием (если газ проходит через сужение). Наблюдается у худых людей и объясняется усиленной перистальтической волной. Волны идут в одном направлении, на высоте боли петля кишки становится твердой - ассиметрия живота. Объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки (симптом Валя). При перкуссии над петлей - тимпанит - трансудация – в просвет кишки усиленно поступает жидкость, занимающая нижнюю часть петли (в верхней скапливается газ). Граница между ними –горизонтальная линия – горизонтальный уровень (чаши Клойбера). Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень (симптом Спасокукоцкого) - рвота. Она тем раньше и тем мучительнее, чем выше непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом (антиперистальтика) - задержка стула и газов - вздутие живота, но он мягкий, мышечного напряжения нет. В отлогих местах притупление за счет скопления жидкости - дистальный отдел кишечника опорожняется и находится в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (с-м Обуховской больницы – с-м Грекова) - при обзорной рентгенографии определяются горизонтальные уровни (чаши Клойбера), раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (с-м «рыбьего скелета») –все это уже поздние признаки непроходимости - при менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария - с-м «стоп», а при инвагинации – с-м «трезубца» Боль, задержка стула и газов, чаши Клойбера – составляют триаду симптомов кишечной непроходимости, однако в классическом варианте встречаются довольно редко, так как в последние десятилетия типичные обтурации и завороты уступли место спаечной непроходимости, а толстокишечная – чаще онкогенеза и у пожилых людей: - нет сильнейших схваткообразных болей - старики часто страдают колитом (метеоризм, задержка стула и газов) - в анамнезе неоднократные операции на органах брюшной полости - толстокишечная непроходимость протекает менее остро
Лечение. Начинается с проведения лечебно-диагностического комплекса- «пакаж» - эффективен при толстокишечной непроходимости – лечебный эффект. Диагностический – в том, позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы. Неполное опорожнения воронки - с-м Цеге-Мантейфеля. ПАКАЖ: - п аранефральная блокада (2) - а тропин (1) - к лизма сифонная (4) - ж елудок (промывание) (3) Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции. Операция заключается в ликвидации препятствия: разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др, и должна выполняться через 2 часа после установления диагноза.
Особенности ухода. Больные поступают в тяжелом состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием. Особенность работы медицинской сестры заключается в том, что в короткий срок необходимо успеть выполнить лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины- необходимо неоднократно доставлять больного в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной терапией и быть готовой в любой момент подать больного в операционную.
КОНСПЕКТ ПО ХИРУРГИИ Тема «ОКН. ГРЫЖИ»
ОКН – это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение продвижения содержимого по кишечнику. Классификация: 1. Механическая * обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки) Препятствуют: опухоль, инородные тела, рубцовые сужения, каловые камни, клубки аскарид, кисты и т.д. * странгуляционная (со сдавлением сосудов) Причины: спайки, заворот кишечной петли вокруг собственной оси, узлообразование. * сочетанная (инвагинация – внедрение вышележащего отдела в нижележащий) 2. Динамическая * спастическая – стойкое спастическое сокращение участка кишки, часто в послеоперационном периоде (заболевания ЦНС, отравление эндогенными ядами) * паралитическая – стойкий паралич мускулатуры кишечника Причины: перфорация полых органов, общий перитонит, травмы позвоночника. По клиническому течению: 3. Острая 4. Хроническая 5. Рецидивирующая 6. Врожденная 7. Приобретенная
Клиника: начинается болями не очень интенсивными, вздутие живота, задержка стула, газов, тошнота, рвота, все явления нарастают. Общее состояние: в начале и при динамической ОКН – спокойное; в терминальной стадии – бледность кожных покровов (землисто-серая), холодный пот, снижен тургор кожи, сухой язык и губы, осиплый голос. Болевой синдром: нарастание боли. Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, рвота повторная, в 1-е часы – рвота желудочным содержимым, далее – с примесью желчи, в поздние сроки – с кишечным содержимым; вздутие живота, задержка стула, газов, отрыжка каловым запахом, икота. Синдром интоксикации: головная боль, слабость, ознобы, потливость. Перитониальный синдром: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный в начале локальный, а затем разлитой симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление перистальтики, перкуторно – притупление звука в отлогих местах. Изменение со стороны ССС: в начале АД повышается, затем снижается, выраженная тахикардия. Дыхательная система: дыхание поверхностное, частое, у пожилых часто присоединяется пневмония. Мочевыделительная система: в моче Er, белок и цилиндры, суточный диурез снижен. Изменения на рентгенограмме: * «чаши Клойбера» - горизонтальный уровень стояния жидкости с воздушным пузырем овальной формы над ним. * ограниченный пневмотоз – раздутые петли кишечника.
Динамическая КН: Боли не резко выражены, признаки интоксикации могут не развиваться, боли без определенной локализации; задержка стула и газов не всегда или ограничена во времени. Механическая КН: 1. Странгуляционная КН: постоянные боли с периодическим схваткообразным усилением, может развиться шок; часто пациент принимает вынужденное положение – колено-локтевое; испуг на лице, лицо покрыто холодным потом; быстро присоединяется многократная рвота; задержка стула и газов. Общее состояние – крайне тяжелое. Нарушен углеводный и солевой обмен. Наблюдаются гемодинамические расстройства. Рано развивается перитонит. Признаки на рентгенограмме через 1 – 2 ч. ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция. 2. Обтурационная КН: Боли схваткообразные, с нарастающей интенсивностью; многократная рвота; шоковое состояние; частые безрезультатные позывы на стул, не приносящие облегчение. При инвагинации: приступообразная боль с интервалом 15-20 мин, интенсивность болей нарастает до нестерпимых; интервалы между болями уменьшаются; наблюдается зияние сфинктера прямой кишки и расширенная пустая ампула прямой кишки; рвота на высоте приступа болей.
ПМП: 1. Уложить 2. Холод на область болей 3. Транспортировать в ЛУ В приемном покое: Опрос (перенесенные заболевания ЖКТ, время боли, характер рвоты, стул и т.д.) Осмотр (вздутие живота, несимметричность – с-м Валя, в начале слышна усиленная перистальтика) Пальпация (поверхностная – живот мягкий, глубокая – болезненность соответствует месту непроходимости) Аускультация (симптом падающей капли, урчание, усиление перистальтики соответствует моменту усиления болей) При + перитонита – живот вздут, перистальтика практически отсутствует, раздражение брюшины. Проводят лечебно-диагностический прием (не более 6 часов) Вводят Атропин 0,1% 1 мл п/к, двусторонняя паранефральная блокада В отделении: промывание желудка, эвакуация содержимого через зонд, сифонная клизма. Декомпрессия желудочного тракта.
«Синдром кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. Организация СП»
1 Одно из наиболее тяжелых заболеваний. Летальность составляет до 20-25%. Причина высокой летальности. КН не является самостоятельной нозологической единицей, - это собирательное понятие, объединяющее в себе заболевания, при которых нарушается пассаж бария по кишечнику. Это заболевание хар-ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.
Причины высокой летальности: 1) Поздняя госпитализация 2) Диагностические, тактические, лечебные ошибки 3) Возраст б-ных 4) Увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимости
Классификация КН: I. По фактору врожденности: 1) Врожденные 2) приобретенные
II. По механизму возникновения: 1) Динамическая (функциональная): а) спастическая б) паралитическая 2) Механическая: а) обтурационная (закупорка просвета без сдавления брыжейки) б) странгуляционная (сдавление сосудов и нервов брыжейки) в) смешанная
III. По уровню обструкции: 1) Тонкокишечная (высокая) 2) Толстокишечная (низкая)
IV. По течению: 1) Острая 2) Хроническая 3) Рецидивирующая V. По стадии: 1) Начальная (нейрорефлекторная или «илеусного крика» - 2-12 ч) 2) Токсическая или острых расстройств – 12-36 ч 3) Терминальная (поздняя) позже 36 ч
Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные изменения в бр. полости, нарушение двигательной ф-ции ЖКТ (атрезии кишки, заднепроходного отверстия), рубцово-спаечные процессы в бр. полости, опухоли, инородные тела, интоксикация, нарушение обмена в-в и др.. Производящие факторы: спазм, паралич, антиперистальтика, стенозы желудка и кишечника. Причиной КН могут быть опухоли, инородные тела, заворот кишок, сдавление просвета кишок спайками, каловыми и желчными камнями, клубком аскарид, инвагинатом, воспалительным инфильтратом. Причиной динамической КН является изменение тонуса мышц кишечника вследствие патологических рефлексов с других органов и обусловленное патологическими изменениями в ЦНС.
Динамическая кишечная непроходимость наблюдается: · После операции на органах брюшной полости · Вследствие патологических рефлексов с других органов: почечная колика, повреждения позвоночника, абсцессы, флегмоны · Со стороны органов грудной полости: инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность · Вследствие интоксикации при отравлении тяжелыми металлами, спорыньей, никотином, морфином, при ожоговой токсемии · Вследствие гиперкалиемии (острая и хроническая почечная недостаточность) · При образовании очагов возбуждения с вовлечением n. Vagus, Паралитическая КН возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости: перитонит, панкреатит, перфорация полого органа, дизентерия, диспепсия у детей, тампон и дренажи в брюшной полости, забрюшинные гематомы, травмы позвоночника. Механическая КН развивается в результате его механического стенозирования изнутри или снаружи. Она может быть обтурационной (без нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и иннервации) и сочетанной (сочетание обтурации и странгуляции) Странгуляционный илеус развивается в р-те заворота кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель – содержимого ущемленной грыжи, ущемления кишки спайками. К сочетанной кишечной непрозодимости относят инвагинацию. Инвагинация кишечника (внедрение одной кишки в другую). Бывают инвагинации: тонкой в тонкую, толстой в толстую, повздошной в толстую. Нарушения идут по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости. Характерны сильные боли, рвота, больной возбужден, кричит от боли, мечется. При дефекации в кале может быть кровь. Иногда при низком расположении инвагината он пальпируется ч-з прямую кишку. Чаще такой вид непроходимости бывает у детей при введении прикорма или у больных длительно постивших и после голодания
Клиника: Синдромы: болевой, диспептический, воспалительный, перитониальный. Интенсивность проявления симптомов зависит от длительности заболевания, локализации препятствия, вида непроходимости, ущемления брыжейки, возраста больного.
I. Фаза (2-12 ч) – кишка ведет борьбу с препятствием. Возникает боль в животе, чаще приступообразная, иногда боль вызывает шок. Живот вздут, ассиметричен, на глаз видна перистальтика кишечных петель. II. Фаза – интоксикация (от 12 до 36 ч от начала заболевания). Боли теряют приступообразный характер, становится постоянной тахикардия, АД падает, полная задержка стула и газов, шум плеска, рентгеновские признаки. III. Фаза – перитонит (спустя 36 ч). Язык сухой, АД падает, тахикардия, рвота, задержка стула и газов.
2 Диагностика: I. Анамнез: 1) Анамнез о перенесенных операциях и возможных спайках 2) О погрешностях в питании Оценка жалоб больного Данные объективного осмотра позволяют выявить интоксикацию (оценка состояния кожи, пульса, АД). Проводиться осмотр живота, паховой области, поверхностная и глубокая пальпация. Очень важен ректальный осмотр, позволяющий выявить кишечный инвагинат, кровь, инородные тела. При аускультации – отсутствие перистальтики При обследовании живота выявляют специфические симптомы: 1. Синдром Валя (синдром приводящей петли). 4 основных местных признака · Видимая ассиметрия живота · Видимая перистальтика · Прощупывание кишечной выпуклости, расширения приводящей петли · Высокий тимпанит при перкуссии 2. Симптом Склярова – шум плеска 3. Симптом Спасокукоцкого – симптом «падающей капли» 4. Симптом Обуховской больницы (Грекова) – зияющий анус, расширенинная ампула прямой кишки 5. Симптом Цеге-Мантейфеля – при проведении сифонной клизмы входит до 500 мл жидкости (непроходимость на уровне сигмовидной кишки).
II. Лабораторные данные: · ОАК: эритроциты и гемоглобин повышены (сгущение крови) · БАК: гипокалиемия, нарушения углеводного, белкового, электролитного обменов III. Специальные методы диагностики: · Обзорный снимок брюшной полости · Оценка пассажа бария · Ирригоскопия · ФГДС · Колоноскопия · УЗИ (толщина стенки кишки, препятствие по ходу кишечника) · КТ · Лапароскопия · Лечебно-диагностический прием
|
