НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМНефротический синдром (НС) – это неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3,5г/сут), отеками, нарушениями водно – солевого и белково – липидного обменов (гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, диспротеинемия), артериальной гипертензией.
Этиология По происхождению различают первичный и вторичный НС. Первичный – является следствием первичных заболеваний почек (гломерулонефрит, передача специфических противопочечных антител от беременной матери плоду). Вторичный НС может быть в результате: - диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит). - поражения почек при сахарном диабете, амилоидозе, миеломной болезни, хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, герпес), паразитарных инвазиях, шистосомозе, малярии, хроническом гепатите, опухолях (бронхов, гортани, яичников, желудка); - лекарственных поражений почек (препараты золота, висмута, витамины, Д-пенициламин, противоэпилептические средства); - увеличения венозного давления (застойная сердечная недостаточность, тромбоз почечных вен). НС всегда свидетельствует о поражении клубочков. В основе заболевания лежат дистрофические изменения в почечных канальцах на фоне повышения проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови. Усиление проницаемости гломерулярного фильтра объясняется повреждением отростков подоцитов и клеток базальной мембраны при действии на них иммунных комплексов. Определенное значение имеет и снижение отрицательного электрического потенциала почечного фильтра. Согласно иммунологической теории патогенеза НС, антигеном являются бактерии, вирусы, паразиты, соли тяжелых металлов (экзогенные антигены), а также тиреоглобулин, криоглобулин, опухолевые белки (эндогенные антигены). Комплекс антиген – антитело активирует гуморальные и клеточные звенья воспаления: возрастает сосудистая проницаемость, активизируется фагоцитоз, происходит дегрануляция лейкоцитов с освобождением лизосомальных ферментов, что ведет к повреждению структуры почечной паренхимы. Организм не способен удалять иммунные комплексы из–за функциональной недостаточности мезангиума клубочков. Происходит повреждение клубочкового фильтра. Физико – химическая (метаболическая) теория патогенеза НС полагает, что при различных заболеваниях нарушается метаболизм в почках и нейтрализация заряда клубочкового фильтра, увеличивается фильтрация белка и возрастает его концентрация в просвете канальцев; усиливается реабсорбция белка, которая влечет за собой вторичное повреждение канальцев. Возникает дополнительный фактор протеинурии. При НС с конечной мочой теряются альбумины, белки с функциями факторов свертывания крови, эритропоэтин, гормоны, протеины, связывающие и транспортирующие гормоны в циркулирующей крови. Протеинурия может достигать до 60 г/сут. Поскольку основную массу протеинов крови составляют белки, синтезируемые печенью, то именно они (преимущественно альбумины) теряются с мочой при НС. Действие неизвестного регуляторного механизма, стимулами для которого предположительно являются гипоальбуминемия и/или падение онкотического давления плазмы крови (гипопротеинемия может достигать до 40 – 30 г/л), резко повышает синтез белков печенью. В результате уже через несколько дней после возникновения НС возрастает масса печени. Гипопротеинемия, падение коллоидно-осмотического и онкотического давления плазмы способствует переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, формированию гиповолемии. Это включает ренин–ангиотензин–альдостероновый механизм и усиление выработки АДГ, жидкость задерживается в организме и переходит в ткани – формируются массивные отеки, вплоть до асцита и анасарки. Вместе с тем, отеки возникают вследствие снижения концентрации предсердного натрийуретического пептида в плазме и ареактивности почек к его действию. При тяжелых формах НС определяется высокая активность калликреин–кининовой системы, конечный продукт которой (брадикинин) резко повышает сосудистую проницаемость. В ответ на гипоальбуминемию увеличивается синтез альбуминов печенью. Другой реакцией компенсации гипоальбуминемии является торможение их катаболизма. Потерю некоторых белков с мочой (эритропоэтин, иммуноглобулины) организм не может компенсировать путем интенсификации соответствующего белкового синтеза. В результате НС может приводить к анемии, приобретенному иммунодефициту, а также эндокринопатиям, которые развиваются из-за потерь с мочой протеинов – переносчиков гормонов (гипогонадизм).Потери белков, переносящих некоторые из витаминов, могут обусловить гиповитаминозы. Гипопротеинемия при НС сочетается с диспротеинемией (увеличение альфа-2 и бетаглобулинов, фибриногена; отсюда - высокая СОЭ- 50-80 мм в час). При НС с мочой теряются белки с молекулами относительно небольших размеров, представляющие собой ингибиторы свертывания (антитромбин-lll, белки С и S). Поэтому у больных может развиться гиперкоагуляция. Рост образования в печени липопротеинов (ЛПНП, ЛПоНП), триглицеридов, холестерина при НС сочетается с падением их катаболизма, прежде всего холестерина в результате дефицита ацетилхолестеринтрансферазы (теряется с мочой). Кроме того, НС сопровождается дислипопротеинемией за счет снижения содержания в плазме крови ЛПВП. Тем самым НС индуцирует и ускоряет развитие атеросклероза.
Клиника НС 1. Основной симптом НС – отеки, вплоть до анасарки. Они могут развиваться бурно или постепенно; при отеках могут развиться дистрофические процессы кожи (сухость, шелушение эпидермиса, ломкость волос и ногтей). При развитии асцита состояние резко ухудшается (поносы, вздутие живота, рвота). Может возникнуть одышка при гидротораксе и гидроперикарде.
2. Изменения органов и систем при НС: • нефротическая кардиомиопатия • дистрофия и некроз гепатоцитов • усиление экскреторной функции поджелудочной железы (гипер- продукция амилазы, липазы, трипсина) • нарушение функции щитовидной железы (уменьшение основного обмена и снижение уровня белковосвязанного йода) • постоянно ускоренное СОЭ (50-80 мм рт ст) в результате, диспротеинемии, гипоальбуминемии, гиперфибриногенемии • гипохромная анемия вследствие потери с мочой трансферрина, эритропоэтина, ухудшения всасывания железа в желудочно – кишечном тракте • увеличение содержания мочевины в крови, изменения белкового обмена (усиление катаболизма, нарушение функции печени)
3. Изменения в моче • высокий удельный вес (до ухудшения функции почек) • гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры • гематурия (при СКВ, геморрагических васкулитах)
Осложнения НС
l. Спонтанные осложнения 1. Нефротический криз – внезапно возникающее ухудшение состояния при тяжелом НС (полостные отеки, выраженная гипоальбуминемия, вплоть до гиповолемического шока). Нефротический криз развивается в результате накопления в крови и отечных жидкостях вазоактивных веществ, прежде всего брадикинина, возникает вазодилатация, падает АД, что ведет к коллапсу. При уменьшении ОЦК менее 55% от нормы может развиться гиповолемический шок. Интенсивная терапия диуретиками может спровоцировать нефротический криз, особенно при массивных отеках. При нефротическом кризе часто бывают тромботические осложнения. Криз нередко сопровождается мигрирующими, интенсивными абдоминальными болями (при исследовании пунктата) - это транссудат с высокой концентрацией брадикинина, гистамина и серотонина) и мигрирующей рожеподобной эритемой.
Коррекция криза предполагает: а) восполнение ОЦК (в/в белковые растворы, плазма, реополиглюкин) б) глюкокортикостероидная терапия в) гепарин (как ингибитор калликреина) г) антикининовые препараты (пармидин, продектин) д) а/гистаминные, антибиотики
2. Инфекционные осложнения НС - пиелонефрит, инфекции мочевыводящих путей - рожа, фурункулез, флебит - вирусная (герпес, цитомегаловирус) инфекция
3. Кандидоз кожи и слизистых
4. Сосудистые осложнения (за счет гипоальбумин-, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии, активации факторов свертывания): - периферические флеботромбозы - тромбозы почечных вен - ТЭЛА, инсульт, инфаркт миокарда
5. Локальная и диссеминированная внутрисосудистая гиперкоагуляция
ll. Ятрогенные осложнения (агранулоцитоз, лекарственный психоз, кровотечения из ЖКТ).
Коррекция нефротического синдрома
1. 3 г/сут – солевой режим 1 г/кг массы тела/сут – потребление белка Диурез за предыдущие сутки + 300 мл – объем жидкости
2. Диуретики (с целью выведения натрия, уменьшения объема внеклеточной жидкости, устранения отеков без уменьшения ОЦК): тиазидовые, петлевые салуретики. Осторожно! Так как могут усугубить гиповолемию.
3. Слабительные (при рефрактерных отеках)
4. Введение альбумина (с целью увеличения коллоидно-осмотического давления, что само по себе может вызвать диуретический эффект)
5. НПВС (уменьшают суточную потерю белка)
6. Ингибиторы АПФ (снижают внутриклубочковое давление, уменьшают степень протеинурии).
|
