Основные направления в развитии учения о психических болезнях у детей. Связь детской психиатрии с дефектологией и др. науками

Детская психиатрия родилась как самостоятельная наука, от­ветвившись от общей психиатрии. Однако такое ее происхождение стало возможным лишь после того, как психология, с одной сто­роны, а педиатрия, с другой — доказали принципиальные отличия детского организма и психики. Изучение детских психических рас­стройств продолжается в тесной связи с достижениями многих наук.

От общей психопатологии детская психиатрия получила на­копленный опыт описания симптомов и синдромов душевных рас­стройств и механизмов их возникновения, а от частной психиат­рии — опыт изучения происхождения, течения, диагностики и ле­чения. Свою лепту в эффективность новой специальности внесли психофармакология (лечение душевных расстройств медикамента­ми) и психотерапия (воздействие на психику и через психику на организм больного). Достижения детской психологии используют­ся для понимания своеобразия психопатологии детской личности, отличающейся своими возрастными особенностями и реакциями на средовые ситуации от взрослых. Педагогика (педология) обога­тила психопатологию своими достижениями в области изучения ребенка (например, экспериментально-психологическими метода­ми). Детская психопатология особенно тесно связана с дефектоло­гией (специальной педагогикой) — наукой о закономерностях раз­вития, воспитания и обучения детей, имеющих физические и психические недостатки. Взаимодействие специалистов по детской психопатологии с дефектологами происходит в разных сферах их де­ятельности и в различных направлениях.

Во-первых, на основе знаний о симптомах и синдромах состо­яний умственной отсталости, детского церебрального паралича, нарушений развития речи и органов чувств у детей эта патология выявляется с тем, чтобы педагоги могли участвовать в абилитации этих детей. Так, например, при обнаружении отставания в разви­тии речи, самообслуживания, игровых навыков у ребенка дошко­льного возраста родители, как правило, по направлению педиатра обращаются именно к детскому психиатру (психопатологу). В его компетенцию входит решить, действительно ли отставание ребен­ка является патологией, или это отклонение темпа развития носит временный характер. Если это необходимо, то он совместно с де­фектологом (специальным педагогом) создает план абилитации, который осуществляется в коррекционной учреждении и семьей под руководством педагогов.

Во-вторых, особенное значение в психопатологии придается отграничению стойких состояний недоразвития от психических заболеваний. Возникающие у детей даже выраженные и относи­тельно длительно сохраняющиеся «психические симптомы» (на­пример, неспособность овладеть школьной программой) могут быть проявлением преходящих расстройств, не связанных с наруше­нием развития (психическая слабость, связанная с повторными сома­тическими заболеваниями). Естественно, от правильной дифферен­циальной диагностики будет зависеть дальнейшая судьба ребенка: направление на лечение или в коррекционное учебное заведение.

В-третьих, детско-подростковые психиатры, будучи специали­стами в этой отрасли знаний, не только диагностируют у детей от­ставание развития, но и в своих заключениях более подробно описывают и наиболее поврежденные, и сохранные сферы психи­ки. Так, в этих заключениях могут найти отражение, например, преимущественные поражения зрительной памяти, произвольного внимания, снижение работоспособности и интеллектуальные нару­шения, что имеет большое значение для эффективности работы дефектолога (специального педагога) с ребенком, имеющим нару­шения в развитии.

В-четвертых, знания педагога о нормальном формировании личности детей и об особенностях отклоняющегося развития пси­хики позволяют управлять абилитационным (реабилитационным) процессом детей, имеющих нарушения в развитии. Контроль спе­циалистов за успешным формированием личности ребенка, освое­нием навыков и приспособлением к окружающей среде возможен лишь при наличии ориентиров. Периодическая оценка развития детей позволяет при необходимости усиливать стимуляцию ребен­ка, менять методические подходы или признавать, что его потен­циальные возможности исчерпаны. Сама дефектология (специаль­ная педагогика) как наука развивается, опираясь на достижения многих научных дисциплин, и не в последнюю очередь на психо­патологию, используя не только фактические данные, но и ее ме­тодические приемы.

Нозологигеское направление (гр. nosos — болезнь) объединяет психиатров, выделяющих из массы расстройств отдельные заболе­вания: шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, алкоголь­ный, сифилитический психоз и другие. Эти специалисты вслед за Э. Крепелиным, первым выделившим психические болезни, пола­гают, что у каждой болезни свои причины, механизм развития, симптоматика, течение и исход, при этом допускаются различные варианты развития и клинические типы. Это направление также называется дескриптивным (описательным) из-за стремления к тщательному описанию клинической картины и особенностей те­чения. К сожалению, не оправдалось предположение, что для каж­дого заболевания будет найдено лечение, воздействующее на при­чину. В подавляющем большинстве случаев эффективна терапия определенных синдромов или симптомов вне зависимости от при­надлежности к тому или иному заболеванию. Так, например, име­ются препараты, которые успешно лечат депрессию разного про­исхождения. В то же время некоторые психические расстройства не укладываются в имеющиеся представления о существующих бо­лезнях. Промежуточное положение между шизофренией и маниа­кально-депрессивным психозом занимают, например, шизоаффек-тивные психозы.

Синдромологигеское направление отличается тем, что психиат­ры, признающие его, ставят диагноз по совокупности наблюдаю­щихся симптомов (синдрому). В связи с этим депрессия, делирий, деменция, галлюциноз, тревожное состояние, бредовое расстройство и др., будучи диагностическими категориями, определяют из­бранную терапию, а это при использовании определенных психо­тропных медикаментов может оказаться эффективным. Однако это направление не предполагает детального изучения клиниче­ской картины и целеустремленного выявления этиологии психиче­ского расстройства.

Психодинамигеское направление объединяет тех, кто представ­ляет психические расстройства как нарушения организации цело­стной личности, возникающие под влиянием органических, кон­ституциональных, неврогенных, ситуационных, психогенных и со­циальных факторов, в результате чего возникают эргазии (реакции). Группировка последних, заменяющих представления о болезни, используется для их систематики. Вместо изучения кли­нических особенностей и этиологии психических расстройств предлагается поиск психологического смысла симптомов. В связи с этим психотерапия становится практически единственным сред­ством лечения.

Психоаналитигеское направление разделяют последователи 3. Фрейда. Они понимают психические расстройства как следствие неудачной борьбы сознательного с бессознательным, в результате чего психологическая защита оказывается неспособной предупре­дить прорыв в сознание замаскированных инстинктов и влечений в виде психопатологических симптомов. Естественно, и способом борьбы с этими «комплексами» может быть только глубинная или психоаналитическая психотерапия.

Эклектигеское направление представляет смешение разных взглядов на психические расстройства. Оно не только наиболее популярно во многих странах, но и является основой Междуна­родной классификации психических болезней (МКБ-10) и амери­канской классификации психических расстройств (DSM-IV). В этих систематиках психические расстройства с известной причи­ной выделяются по нозологическому принципу: сосудистые, стар­ческие, алкогольные и др. Психические расстройства с неизвест­ной причиной группируются по синдромологическому принципу (нарушения поведения, эмоциональные расстройства, бредовые расстройства и др.) или по психоаналитическому принципу (дис­социативные расстройства).

 

2. Воля. Определение понятия. Волевой акт и его фазы; автоматизированное и инстинктивное действия.

ВОЛЯ - способность человека действовать сознательно и целе­устремленно, подавляя непосредственные желания и стремления.

К простым волевым действиям относятся те, при осуществлении которых человек без колебаний идет к намеченной цели, то есть побуждение к действию непосредственно переходит в само действие.

В сложном волевом акте можно выделить, по крайней мере, четыре фазы:

Первая фаза -- возникновение побуждения и предварительная постановка цели.

Вторая фаза -- обсуждение и борьба мотивов.

Третья фаза -- принятие решения.

Четвертая фаза -- исполнение решения.

Дадим краткую характеристику каждой из четырех фаз.

Первая фаза характеризует начало волевого акта. Волевой акт начинается с возникновения побуждения, которое выражается в стремлении что-то сделать. По мере осознания цели это стремление переходит в желание, к которому добавляется установка на его реализацию. Если же установка на реализацию цели не сформировалась, то волевой акт может на этом завершиться, так и не начавшись. Таким образом, для возникновения волевого акта необходимо появление мотивов и их преобразование в цели.

Вторая фаза волевого акта характеризуется активным включением в него познавательных и мыслительных процессов. На этом этапе происходит оформление мотивационной части действия или поступка. Дело в том, что мотивы, появившиеся на первой стадии в виде желаний, могут противоречить друг другу. И личность вынуждена проанализировать эти мотивы, снять существующие между ними противоречия, осуществить выбор.

Третья фаза связана с принятием одной из возможностей в качестве решения. Однако не все люди принимают решения быстро, возможны продолжительные колебания с поиском дополнительных фактов, способствующих утверждению в своем решении.

Четвертая фаза -- исполнение этого решения и достижение цели. Без исполнения решения волевой акт считается незавершенным. Исполнение решения предполагает преодоление внешних препятствий, объективных трудностей самого дела.

Особенность протекания волевого акта состоит в том, что механизмом его осуществления являются волевые усилия на всех фазах. Осуществление волевого акта всегда связано с ощущением нервно-психического напряжения.

К числу неволевых действий в первую очередь следует отнести так называемые автоматические действия. Это, например, отдергивание руки от чего-то,причиняющего боль, поворот головы по направлению к неожиданно раздавшемуся звуку или вспыхнувшему свету, резкое движение рук, наклон корпуса вперед или в сторону для того, чтобы поддержать равновесие и не упасть, когда человек поскользнется, это прыжок с дороги в сторону при неожиданном появлении автомашины и т.д. Действия такого рода называются автоматическими, их мышечный и нервный механизмы являются врожденными. Каждое такое действие рассматривается физиологией нервной деятельности как безусловный рефлекс, как такой ответ на внешнее или внутреннее раздражение, механизм которого не требует каких-либо специально организованных условий для своего образования. Эти механизмы по законам биологии передаются из поколения в поколение и являются в своей основе врожденными.

К категории неволевых действий относятся и более сложные, так называемые инстинктивные действия. Они, как правило, состоят из ряда простейших автоматических действий, система которых обеспечивает отправление ряда жизненных функций организма.

Инстинктивные действия входят в состав человеческой деятельности, однако, они подчинены действиям специфически человеческим, волевым, то есть действиям, возникновение и развитие которых осуществляется по законам жизни человека, а не животного.

НАРУШЕНИЯ ВОЛЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Расстройства воли мо­гут быть связаны с изменением уровня побуждений к деятельно­сти, степенью осознания цели, т. е. с формированием мотива, при­нятием решения и осуществлением действия.

Ослабление (снижение) волевой деятельности. Гипобулия - понижение волевой активности. Связана с ослаблением вле­чений, в связи с этим падает аппетит, подавляются сексуальные и оборонительные влечения, уменьшается активность. Наблюдается в той или иной степени при умственной отсталости, органических поражениях ЦНС, шизофренических дефектах.

Абулия — крайний вариант снижения волевой деятельности до полного исчезновения всякой активности. Наиболее часто встреча­ется при глубоком шизофреническом дефекте.

Ступор — двигательное оцепенение, проявляющееся в абсолют­ной или почти полной обездвиженности, с повышением мышечно­го тонуса. Больной без движения находится в постели, сохраняя одну и ту же позу. Чаще всего это положение эмбриона (с приве­денным к груди подбородком, согнутыми в локтях руками, согну­тыми в коленях и прижатыми к животу ногами), иногда другая, даже очень неудобная поза, но никогда не сменяемая самостояте­льно. Нет реакций на происходящее вокруг. Себя больной не об­служивает, естественные надобности- совершает в постель или удерживает дефекацию и мочеиспускание. Кормить приходится персоналу. Речевое общение невозможно (мутизм).

Субступорозное состояние — заторможенное состояние без пол­ной обездвиженности. При этом возможно застывание в тех или иных позах на короткое время (стоя у постели, с поднятой рукой или ногой). Иногда из этого состояния больного ненадолго удает­ся вывести. Больной частично себя обслуживает, пользуется туа­летом, принимает пищу. Отмечается либо очень тихая, однослож­ная речь, либо ее отсутствие.

У детей редко наблюдается ступор с полной обездвиженно­стью, более характерны его частичные проявления в виде руди­ментарных признаков заторможенности и эпизодических удержи­ваний одной какой-либо позы (застывания с ложкой, поднесенной ко рту, с поднятой рукой при одевании и т. д.).

Как ступор, так и субступорозное состояние наблюдаются при кататонической шизофрении, тяжелой психогенной депрессии или при маниакально-депрессивном психозе.

Усиление (повышение) волевой деятельности. Гипербулия — повышение волевой активности, связанное с усилением вле­чений. Может проявляться в повышении аппетита, гиперсексуаль­ности, агрессии, активном или даже расторможенном поведении; нередко эти симптомы сочетаются.

Двигательное возбуждение проявляется либо в стремлении к движению, либо в более или менее целесообразных действиях.

Кататонигеское возбуждение — однообразно повторяющиеся (стереотипные), бессмысленные движения или импульсивные дви­гательные акты. У детей младшего возраста может проявляться в виде однообразного бега по кругу, таких стереотипных движе­ний, как подпрыгивание, потряхивание кистями рук и т. д. Стар­шие - кричат, поют, бранятся, без конца о чем-то говорят, выкри­кивают бессвязные фразы.

Маниакальное возбуждение характеризуется целенаправленным, но чрезвычайно активным, подвижным и неутомимым поведени­ем. Выраженность возбуждения может варьироваться от такого, при котором возможно даже некоторое увеличение продуктивно­сти, до полной хаотичности в поступках и действиях. Меняется также и речевая активность от повышенной говорливости до рече­вой бессвязности. У детей проявления этого состояния могут быть в форме чрезмерной подвижности с непослушанием, дураш­ливостью и расторможением влечений.

Эпилептигеское возбуждение, возникающее при дисфории, как правило, провоцируется недовольством больного отношением к нему окружающих. При этом на фоне ярости или гнева появляют­ся агрессия или разрушительные действия. Последние обычно од­нообразны и длительно продолжаются. Больной подолгу выкрики­вает бранные слова, угрозы, начав драку, не может остановиться, совершая одни и те же удары или действия над жертвой, разрушая попавшееся под руку, без остановки крушит все вокруг одними и теми же движениями.

Тревожное возбуждение. В зависимости от степени выраженно­сти это неспособность усидеть на месте, метания из стороны в сторону, заламывания рук, стремление к самоповреждениям и по­пытки уйти из жизни, рыдания, стенания, причитания, призывы о помощи, проклятия в адрес судьбы, призывы покарать явных и воображаемых обидчиков.

Извращение волевой деятельности (парабулия). Сюда от­носятся: эхопраксия - копирование жестов и движений окружаю­щих, эхолалия — повторение услышанных слов и предложений, не­гативизм (активный или пассивный) — сопротивление воздействи­ям извне, мутизм — отказ от речи, стереотипия — повторение одних и тех же движений или действий, каталепсия, или восковая гибкость,— сохранение больным приданной ему позы, патологии-екая внушаемость — беспрекословное подчинение инструкциям окружающих. Все явления парабулии относятся к кататонии и встречаются либо в виде отдельных симптомов, либо в той или иной комбинации при шизофрении.

Понятие психоактивного вещества, наркотического и токсического вещества. Классификация наркотиков. Основные стадии злоупотребления психоактивными веществами. Психолого-педагогические усилия в системе профилактики нарко - и токсикомании.

Психоактивное вещество — вещество, употребление которого вызывает привлекательное психическое состояние, а при систематическом употреблении — психическую зависимость. Оно обладает теми же свойствами, что и наркотик, но в официальный список не включено, так как его социальная опасность не велика. Нередко эти средства называют токсическими. Примером могут быть успокаивающие (транквилизирующие) лекарства: сибазон, элениум или ингалянты: бензин, ацетон и др.

Токсикомания — заболевание, проявляющееся психиче­ской (а иногда и физической) зависимостью от психоактивного вещества, не включенного в официальный список наркотиков.Наркотики и другие психоактивные вещества систематизиру­ются по международной классификации болезней (МКБ-10, 1992 г.).

Разлигают следующие психоактивные вещества: 1) пре­параты опия; 2) снотворные и седативные (успокаивающие) ве­щества; 3) кокаин; 4) препараты индийской конопли; 5) психо­стимуляторы; 6) галлюциногены; 7) алкоголь; 8) табак; 9) лету­чие растворители и 10) другие психоактивные вещества.

Все психоактивные вещества вызывают пристрастие, психиче­скую и физическую зависимость, а также серьезные изменения психики, т. е. принципиального различия между ними нет.

Специалисты, работающие с детьми, должны осознать опас­ность, которую, представляют наркотики для детей и подростков, понимать возможные последствия в будущем, знать причины и факторы, ответственные за сложивпгуюся ситуацию, изменить су­щество и форму воспитательного процесса с тем, чтобы поставить заслон процессу деградации подрастающего поколения. Все, кто работает с подростками, должны иметь представление о характе­ристиках наркотических веществ, их распространенности, особен­ностях влияния на организм и психику человека.

Табак. Токсичность табака определяется в основном никоти­ном. Курение — фактор риска возникновения рака легких, других заболеваний легких и бронхов, нарушения кровообращения в со­судах ног, инфаркта миокарда, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки и др. заболеваний. Курение женщин подвергает риску здоровье еще не родившихся детей. Они чаще рождаются с дефек­тами и более восприимчивы к болезням.

Ингалянты (эфир, бензин, растворители лака и красок, пят­новыводители, ацетон, толуол, различные виды клея и др.) — ле­тучие вещества, которые вдыхают с целью получения токсическо­го опьянения. Основные действующие вещества в ингалянтах — алифатические и ароматические углеводороды. Пары применяе­мых средств вдыхают со смоченной ткани, из шапки, из целлофа­нового пакета или из посуды в течение 1—2 или 10—15 минут в зависимости от того, что используют.

Спиртсодержащие напитки (водка, самогон, вино, пиво и др.) используются для получения опьяняющего эффекта в связи с наличием в них алкоголя. Под влиянием последнего нарушается обмен веществ, расстраивается иммунитет. В мозгу увеличивается продукция морфиноподобных веществ, которые, вызывая прият­ное состояние, могут привести к психической и физической зави­симости от алкоголя. Возникновение алкоголизма связано с на­следственной предрасположенностью организма и влиянием сре­ды. Алкоголь поражает почти все органы и системы. Заболевания сердца и мозга у лиц, злоупотребляющих алкоголем, встречаются в 4—5 раз чаще, чем у непьющих. Расстраивается деятельность желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Снижается половая функция у мужчин, нарушается способность к деторождению у женщин. Дети родителей, злоупотребляющих ал­коголем, медленнее развиваются, у них чаще наблюдаются пороки развития, нервно-психические и эндокринные расстройства, глухо­немота, эпилепсия. Наследственность 40% умственно отсталых детей отягощена алкоголизмом родителей.

Препараты опия (морфий, героин). Опий — млечный сок снотворного мака, содержит алкалоиды: морфий, кодеин, папаве­рин, которые действуют на центральную нервную систему. Они, угнетая дыхание, уменьшая боль, вызывая благодушие, эйфорию, иногда рвоту, расслабляют гладкую мускулатуру (сосудов, кишеч­ника и т. д.). Опий курят, морфий и героин вводят внутривенно. Соматическое состояние пристрастившихся к этим наркотикам бо­лезненное: морщинистая землистая кожа, одутловатое лицо, общее истощение. С зубов сходит эмаль, они выпадают. Ногти теряют блеск, становятся хрупкими, обламываются слоями. Наркоманы рано седеют, лысеют. Происходит поражение вен. У них развива­ется психическая и физическая слабость. Снижается выносли­вость, приводящая к неспособности выполнять какую-либо рабо­ту. Наблюдаются признаки преждевременного старения. У некото­рых больных появляются судорожные припадки.

Препараты индийской конопли — каннабиноиды (мариху­ана, гашиш, анаша). Главное действующее начало, содержащееся в них и вызывающее наркотическое действие,— каннабинол, дель-та-9-тетрагидроканнабинол. Именно от них зависит опьяняющее действие препаратов из конопли. Гашиш смешивают с табаком и курят, его дым вдыхают через трубочку. В смеси с табаком жуют, добавляют в еду или напитки. Первоначально эти вещества вызы­вают речевое и половое возбуждение, яркие зрительные галлюци­нации, повышение настроения. Затем их действие становится угне­тающим, оно завершается сном с яркими сновидениями. В даль­нейшем падает настроение, меняется поведение. При тяжелом отравлении возможен смертельный исход. Длительное употребле­ние приводит к изменению личности, иногда к слабоумию. Сопро­вождается соматовегетативными нарушениями, учащенным серд­цебиением, понижением кровяного давления, мышечным расслаб­лением, изменением сухожильных рефлексов.

Психостимуляторы (эфедрон, первитин, фенамин, риталин, кофеин, винт). Они вызывают необычный душевный подъем, стремление к деятельности, иногда переходящее в агрессию, сни­мают усталость, вызывают прилив энергии, ясности ума, уверен­ности в своих силах. Эти переживания, как правило, сочетаются с взбудораженностью, тревожностью и настороженностью. Следует отметить бессонницу, снижение аппетита, понос, подъемы темпе­ратуры тела, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, затруднение дыхания, дрожание конечностей, наруше­ние координации. Первоначально усиливающаяся сексуальная по­тенция сменяется половым бессилием.

Галлюциногены — психоактивные вещества, вызывающие галлюцинации или кратковременные психозы. К ним относится синтетический препарат, вырабатываемый из грибков паразитов ржи и других злаков (производное лизергиновой кислоты), веще­ства, получаемые из некоторых грибов (псилоцибин), кактусов (мескалин), лекарства: астматол, циклодол, димедрол.