Гемотрансфузионные осложнения
1. Гемотрансфузионный шок – возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев – невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку. Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, острая почечная недостаточночть (ОПН), острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета «мясных помоев» (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря). Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. 2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях: а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту; б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке. 3. Негемолитические посттрансфузионные осложнения – за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке. Лечение – внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия. 4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) – развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца. Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД. 5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) – развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.
| ||||||||
Основные понятия и термины
Шок — резкое прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма.
Экссудат (выпот) - жидкость, выпотевающая из мелких сосудов в ткани или полости тела.
Воспаление - защитно-приспособительная реакция организма на различные вредные воздействия.
Грануляции — незрелая соединительная ткань, выглядящая как сочная ярко-красная масса с неровной зернистой поверхностью.
Виды ран. Классификация
Рана - это механическое повреждение кожных покровов или слизистых оболочек с возможным нарушением целостности глубжележащих тканей.
Составные элементы раны:
· раневое отверстие;
· раневой канал;
· стенки;
· дно;
· края.
Классификация ран:
По обстоятельствам нанесения раны:
· операционные (преднамеренные);
· случайные (боевые и бытовые).
По виду ранящего орудия и механизму ранения:
· колотые;
· резаные;
· рубленые;
· ушибленные;
· рваные;
· размозженные;
· укушенные;
· отравленные;
· огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные).
По характеру раневого канала:
· сквозные;
· касательные;
· слепые (часто содержат инородное тело на дне раны).
По числу ранений у одного пострадавшего:
· одиночные;
· множественные.
По отношению к полостям тела:
· непроникающие;
· проникающие:
- без повреждения внутренних органов,
- с повреждением внутренних органов.
По наличию и степени развития раневой инфекции:
· асептические;
· бактериально загрязненные;
· инфицированные (гнойные, анаэробные, гнилостные и т.д.) По глубине поражения:
· поверхностные;
· глубокие.
По наличию осложнений:
· простые (неосложненные);
· осложненные (комбинированные и сочетанные).
Алгоритм первой медицинской помощи при ранениях
· Оценить ситуацию и состояние пострадавшего, вызвать «скорую помощь».
· Остановить кровотечение.
· Наложить асептическую повязку для предупреждения дальнейшего инфицирования раны.
· Обезболить.
· Провести транспортную иммобилизацию.
· Транспортировать на носилках.
При оказании помощи в медпункте пострадавшему проводят первичный туалет раны.
Алгоритм первичного туалета раны
1. Освободить рану от одежды.
2. Очистить кожу вокруг раны кожным антисептиком, направляя движение тупфера от раны.
3. Удалить свободно лежащие инородные тела и мертвые ткани.
4. Не трогать фиксированные в ране инородные тела.
5. Промыть рану 3% раствором перекиси водорода.
6. Высушить стерильными салфетками.
7. Ввести в рану гемостатическую губку или фибринную пленку (по показаниям).
8. Туго затампонировать (при венозном и капиллярном кровотечении)
9. Наложить асептическую давящую повязку.
Если первичный туалет раны проводится не в условиях медпункта или стационара.
10. Иммобилизировать поврежденный сегмент конечности. 11.Организовать транспортировку пострадавшего в травм пункт или в стационар. Принцип лечения бактериально загрязненных ран.
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)
- это хирургическая операция, выполняемая пострадавшему пациенту с соблюдением асептических условий под местным или общим обезболиванием. Первичная хирургическая обработка раны считается ранней в том случае, если она произведена в течение 8-12 часов с момента травмы. Хирургическая обработка в более поздние сроки будет считаться отсроченной (48 часов).
Основная цель ПХО заключается в превращении раны в резаную асептическую.
Процедуру ПХО, как и первичного туалета раны, выполняет врач, однако медсестра должна знать алгоритм действий врача и быть готовой к выполнению отдельных её этапов.
Медсестра должна подготовить минимальный набор инструментов для ПХО.
Алгоритм операции ПХО раны
| ||||||||
| Дренажи Для дренажей используют эластичные трубки разного диаметра, изготовленные из различных материалов: резиновые, хлорвиниловые, силиконовые. Дренажи из красной резины и силиконовые дренажи применяют для эвакуации гноя и жидкости при дренировании желудочного и кишечного содержимого, а также для кормления больных при наложении гастро - и энтеростом. Иногда для этих целей применяют желудочные и дуоденальные зонды. Существенным недостатком резиновых дренажей является примесь серы, которая вызывает реакцию и пролежни со стороны окружающих тканей. Этих недостатков лишены дренажи из силиконовой резины. Полихлорвиниловые дренажи диаметром 5 мм легко изготовить из использованной одноразовой системы для внутривенных инфузий. Куски трубки длинной 20-30 см промывают, сушат, с одного конца наносят несколько противостоящих друг другу отверстий и стерилизуют кипячением. Применяют для эвакуации воздуха при дренировании плевральной полости. Микроирригаторы применяются для проведения различных лекарственных веществ в определенное место. Диаметр их колеблется от 0.5 до 2 мм. Они могут быть изготовлены из фторопласта, полиэтилена, хлорвинила и др. Стерилизуют их кипячением. В перевязочной должны быть дренажи и микроирригаторы различного диаметра и назначения. Отверстия должны быть располагаться по спиральной линии на расстоянии 6-8 мм друг от друга. | ||||||||
| Повреждения груди и живота ♦ Повреждения груди Повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые. При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии. Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние раненых. Переломы ребер и грудины. Возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и неосложненные переломы. При неосложненных переломах ребер легкие и плевра не повреждаются. При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле и чиханье. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении. Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднением дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смешение отломков, определяющееся в первые минуты при пальпации. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на носилки со щитом в положении на спине. При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжелые осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, сепсис, анаэробная инфекция, травматические плеврит и пневмония. Среди проникающих ранений груди различают: · Ранения без открытого пневмоторакса; · Ранения с открытым пневмотораксом; · Ранения с клапанным пневмотораксом. Пневмоторакс. Патологическое состояние, при котором Воздух скапливается между висцеральной и париетальной плеврой. Закрытый пневмоторакс. Чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Поврежденное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает легкое. Как правило, имеет место пневмогемоторакс (в плевральной полости вместе с воздухом скапливается и кровь). Пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки, усиливающиеся даже при поверхностном дыхании, чувство нехватки воздуха. При пальпации определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения, а при дыхательных движениях — грубый Хруст, обусловленный смещением костных отломков ребер. При снятии одежды в первые минуты можно на глаз определить смещение «реберного клапана» при дыхании. В последующем развивается выраженная припухлость за счет скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке и межмышечных промежутках. Первая медицинская помощь: наложение защитной повязки, анальгетики, сердечные средства. Первая доврачебная помощь: обезболивание, исправление повязок, дача кислорода, симптоматические средства. Первая врачебная помощь: исправление повязок, остановка наружного кровотечения, противошоковые мероприятия. Квалифицированная помощь: зависит от общего состояния пострадавшего и характера повреждений. Открытый пневмоторакс. Характеризуется таким патологическим состоянием, когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с атмосферой. В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное, при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к кардиопульмональному шоку. Из общих симптомов следует отметить выраженную дыхательную недостаточность. Число дыханий достигает 26 и более в 1 мин, дыхание поверхностное, характерно кровохарканье. Тахикардия, снижение артериального давления. Выделяют местные признаки: в области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема. Первая медицинская помощь: наложение герметичной (окклюзионной) повязки. Доврачебная помощь: исправление повязки, обезболивание, борьба с гипоксией. Первая врачебная помощь: контроль герметичности повязки. При выраженном расстройстве дыхания — вагосимпа- тическая блокада. Обезболивание, сердечно-сосудистые средства. Квалифицированная помощь: зависит от характера повреждения и состояния пострадавшего. Клапанный пневмоторакс. Прогрессирующее скопление воздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдохе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все более поджимая ткань легкого, а затем смешает средостение в здоровую сторону, Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным. Резко нарушается деятельность сердца: развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна гнусавость, С каждым последующим вдохом состояние пострадавшего утяжеляется. На этапе первой медицинской помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. Первая доврачебная помощь заключается в наложении герметизирующей окклюзионной повязки, даче кислорода, анальгетиков. Срочная транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с кислородным ингалятором (кислородной подушкой). Первая врачебная помощь: срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха. Квалифицированная помощь: дренаж плевральной полости. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении или безуспешности дренирования плевральной полости. Ранения сердца – все ножевые ранения передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие его тампонады, когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности, вплоть до его остановки. Лечение: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. ♦ Повреждения органов брюшной полости Относятся к тяжелым повреждениям. Закрытые травмы живота. В 30 % случаев сопровождаются разрывами селезенки, печени или сочетанием повреждений этих органов. Ведущим в клинической картине разрыва печени являются симптомокомплексы шока и внутреннего кровотечения. Больные бледны, возбуждены, отмечаются цианоз конечностей, частый малый пульс, снижение артериального давления, в тяжелых случаях — прострация. Больные лежат на правом боку, изменение положения тела резко ухудшает самочувствие. При разрыве селезенки преобладают явления шока и внутреннего кровотечения. Симптомы острой кровопотери нарастают быстро и доминируют. Пострадавшие жалуются на боли в левой половине живота, отдающие в левое плечо и область плечевого пояса. Дыхание поверхностное, глубокий вдох обрывается в результате усиления болей. Положение вынужденное на левом боку с приведенными к животу ногами. Отмечаются выраженная бледность, головокружение, нарастающая слабость, частый пульс, артериальное давление низкое. Живот напряжен в левой половине, резко болезненный, выявляются симптомы раздражения брюшины. Тупая травма живота часто сопровождается разрывами же- лудка двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Клиническая картина характеризуется быстрым развитием воспаления брюшины. Появляются резкие боли, распространяющиеся по всему животу, позже присоединяется рвота. Отмечается задержка стула, вздутие живота, неотхождение газов. Кроме того, наблюдаются повышение температуры тела, напряжение и болезненность передней брюшной стенки, появление признаков перитонита. Больных с подозрением на повреждение полого или паренхиматозного органа необходимо экстренно доставить в хирургическое отделение. Противопоказаны согревание живота и очистительные клизмы. Транспортировать таких больных нужно на носилках в положении лежа, к животу целесообразно приложить пузырь со льдом. Открытые повреждения внутренних органов брюшной полости. Возникают при колото-резаных или огнестрельных ранениях живота. Открытые повреждения печени, селезенки, полых органов проявляются признаками наружного и внутреннего кровотечения. Достоверный симптом повреждения внутренних органов — истечение из раны желчи при разрыве печени, съеденной пищи или желудочного сока — при травме желудка, кишечного содержимого — при повреждениях кишки. В клинической картине открытых повреждений живота превалируют симптомы перитонита, через рану могут выпадать внутренние органы. Открытые повреждения полых органов протекают остро, с быстропрогрессирующим ухудшением состояния раненых. Первая доврачебная помощь сводится к следующему: кожу живота вокруг раны необходимо обработать антисептическим раствором, выпавшую петлю кишки или орган не вправлять, а бережно обернуть стерильной салфеткой, обильно смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, наложить асептическую повязку. Раненным в живот нельзя давать пить и есть, необходимо срочно транспортировать в хирургический стационар лежа на щите. | ||||||||
Переломы костей верхних и нижних конечностей
Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под воздействием внешней силы. Различат закрытые и открытые переломы. При открытых переломах костные отломки через поврежденные мягкие ткани сообщаются с внешней средой.
Признаки переломов костей:
· Положение тела пострадавшего может быть вынужденным, так как с помощью здоровой конечности он пытается уменьшить нагрузку на поврежденную;
· Боль усиливается при осевой нагрузке;
· Нарушение функции опороспособности;
· Деформация и укорочение конечности;
· Подвижность на протяжении кости;
· Крепитация костных отломков (под руками оказывающего помощь определяется грубый костный хруст), но специально выявлять симптомы патологической подвижности и крепитации не следует, так как усиливается боль;
· При открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.
При переломах без смещения костных отломков, а также при неполных переломах из названных признаков типичными являются:
· нарушение функции;
· усиление болей при осевой нагрузке.
Судьба пострадавшего во многом зависит от своевременности и правильности оказания первой медицинской помощи.
Следует помнить, что тяжелые травмы сопровождаются развитием шока, пострадавший в состоянии возбуждения может совершать некоординированные движения.
Первая медицинская помощь при переломах должна быть направлена на купирование болей (использовать анальгетические средства), создание покоя поврежденной конечности (проведение транспортной иммобилизации), на предотвращение вторичного инфицирования раны и остановку кровотечения (при открытых переломах), выступающие костные отломки нельзя погружать в рану.
Транспортная иммобилизация
Слово «иммобилизация» происходит от латинского «неподвижный». Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя.
Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в стационар, имеет большое значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин или изготовленных из подручных материалов шин, а также путем наложения повязок.
Транспортные шины делятся на шины фиксирующие и шины, сочетающие фиксацию с вытяжением.
Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочные лестничные, дощатые, картонные. К шинам с вытяжением относят шину Дитерихса.
Основные принципы транспортной иммобилизации следующие:
· Шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома), а иногда и три сустава (при переломах бедра, плеча);
| ||||||||
Правила работы со стерильным материалом
1. Стерильные укладки хранятся на закрытых полках или в закрытых шкафах, маркированных – «стерильный материал», в пределах допустимых сроков хранения.
2. При организации работы кабинета на одноразовом инструментарии и изделиях простерилизованных в индивидуальных упаковках накрытие стерильного стола нецелесообразно. В этом случае работа производится со стерильных лотков. Стерильный лоток накрывается на 2 часа работы.
Накрытие стерильного лотка:
– на продезинфицированный лоток выкладывают стерильную пеленку, сложенную в 4-8 слоев (зависит от размера лотка);
– между слоями пеленки выкладывают стерильный материал: ватные шарики или салфетки в хлопчатобумажном кармане (20-25 штук), 2 рабочих пинцета и т.д.;
- стерильный лоток накрывается непосредственно перед работой;
- если стерильный лоток используется для проведения процедур в палатах, то лоток используется на одну серию процедур в 1 палате;
- В слу
|
