Акушерская тактика при предлежании плаценты

1.При подозрении на предлежание или предлежание плаценты беременная должна быть госпитализирована в акушерский стационар третьей степени риска.

2. При поступлении проводится визуальный осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал для исключения другой патологии.

3. Влагалищное исследование показано только при развернутой операционной, наличии достаточного количества компонентов крови, инфузионных сред, владении врачами техникой операции кесарева сечения, методами хирургической остановки кровотечения и экстирпацией матки.

4.При часто повторяющихся небольших кровотечениях или однократном кровотечении в объеме более 250 мл показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения вне зависимости от срока беременности.

5. Если плацента располагается по передней стенке, допускается корпоральное кесарево сечение.

6. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии необходимо до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.

7.После извлечения плода и плаценты оценивается состояние нижнего маточного сегмента, проводится осмотр плаценты, характер и место ее прикрепления (исключить приращение плаценты). При массивном кровотечении на нижний сегмент матки накладывают стягивающие или матрасные швы, при отсутствии эффекта проводится перевязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпации матки показана при истинном приращении плаценты, продолжающемся кровотечение более1500 мл, осложненном синдромом ДВС и геморрагическим шоком.

8. При ведении беременных с предлежанием плаценты необходимо:

§ предоперационная заготовка компонентов крови (плазма, эритроциты),

§ использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови (транексам),

§ интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов.

9. При небольших кровянистых выделениях (до 250мл), отсутствии родовой деятельности и недоношенной беременности возможна консервативная терапия: постельный режим, гемостатическая (транексам, дицинон), токолитическая терапия (методом выбора является внутривенное введение магния сульфата).

Учитывая необходимость экстренного родоразрешения при появлении повторных кровотечений, необходимо провести профилактику СДР новорожденного (дексаметазон или беттаметазон в дозе 24мг) до 34 нед. беременности.

При отсутствии кровотечения кесарево сечение проводится в плановом порядке в 37-38 недель при полном предлежании плаценты, а также при сочетании неполного предлежания плаценты с поперечным, косым, тазовым предлежаниями, крупным плодом, возрастом первородящей более 30 лет, рубцом на матке, гипоксией плода.

9. При неполном предлежании плаценты, удовлетворительном состоянии плода, головном предлежании и отсутствии кровотечения в виде исключения роды можно вести через естественные родовые пути с ранней амниотомией. При слабых схватках после амниотомии целесообразно назначить внутривенное введение окситоцина. При появлении или усилении кровотечения после амниотомии показано оперативное родоразрешение.

10.При родоразрешении через естественные родовые пути роды ведутся с катетером в вене, с заранее заготовленными компонентами крови. Показана профилактика кровотечения введением утеротонических средств одномоментно в конце второго периода родов (1,0 мл 0,02% раствора метилэргометрина, так как окситоцин плохо сокращает нижний маточный сегмент) и пролонгированно в течение 2-3 часов.

11. При родоразрешении через естественные родовые пути при кровотечении после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа с одновременной тщательной ревизией стенок матки под соответствующим обезболиванием.

12. В послеродовом, послеоперационном периоде обязательное проведение профилактических мероприятий по предупреждению кровотечения (контроль за величиной и тонусом матки в первые 6-8 часов, пролонгированное введение сокращающих средств, дицинона, транексама, контроль функции мочевого пузыря).

13. При развившимся кровотечении в раннем послеродовом периоде произвести ручное обследование полости матки, ввести внутривенно утеротоники, препараты для коррекции гемостаза (дицинон, транексам, свежезамороженная плазма,) и при неэффективности лечения решить вопрос об экстирпации матки. Одновременно с оперативным вмешательством продолжать адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Кровотечение, возникшее в послеродовом и послеоперационном периоде при разных вариантах предлежания плаценты, всегда сопровождается нарушениями гемостаза.