Как показали исследования, состав и объем желчи, сформированной гепатоцитом, подвергаются модификации на всех участках билиарной системы, причем даже большие желчные протоки не могут считаться инертными трубопроводами, морфологическое состояние желчных протоков отражает их функциональное состояние.
Экскреция всех органических и неорганических компонентов желчи
происходит в водном растворе. Выявлено, что вода, экскретируемая в
желчь, может быть разделена на две фракции: одна зависит от скорости
секреции желчных кислот, другая - не зависит от этого. Функциональная
зависимостъ этих двух процессов предполагает возможность нахождения
их в анатомически отдельных участках билиарной системы.
Секреция желчных солей из гепатоцита в каналикулы вызывает
приток воды и вовлекает в перенос и другие органические анионы,
синтезируемые в гепатоците. От скорости экскреции желчных кислот
зависит скорость притока воды в каналикулы. Активный транспорт
желчных кислот печенью — это основной, но не единственный фактор,
регулирующий объем секретируемой желчи. При полном отсутствии
секреции желчных солей эпителий желчных протоков способен
секретировать «независимую от желчных солей» фракцию, * которая
представляет собой жидкость, богатую электролитами (хлористый натрий,
бикарбонат натрия). Возможно, что в процессе дуктальното формирования
желчи, в эпителиальных клетках желчных ходов происходят и другие
метаболические процессы, привносящие в желчь не только перечисленные
вещества.
Регуляция дальнейшего формирования желчи в желчных протоках
осуществляется желудочно-кишечными гормонами и тонусом
блуждающего нерва. В частности, гастрин, секретин усиливают
желчеотделение, секретируя в желчь обогащенную бикарбонатом жидкость,
Этот процесс происходит на участке желчных ходов, расположенных
дистальнее каналикулов. Глюкагон усиливает отток желчи, не меняя ее
электролитного состава. Вероятно, он, изменяя сосудистую реакцию,
расширяя сосуды, повышает печеночный кровоток и этим усиливает
желчеотделение.
Таким образом, исходя из современных представлений о механизмах
желчеобразования и желчевыделения, можно сделать вывод о возможности
нарушения последних на разных структурных уровнях печени.
В гепатоците под влиянием различных внутренних факторов (в частности, гормональных сдвигов) и внешних (инфекция, токсины, фармакологические препараты) может нарушаться метаболизм компонентов желчи, формирование мицелл, в виде которых происходит выделение этих компонентов из желчи.
В желчных ходах (как при нормально, так и при патологически функционирующем гепатоците) на дальнейшее формирование желчи и желчевыделение повреждающее действие могут также оказывать инфекция и токсины, и такие внутренние факторы, как патологические изменения в нервной и гормональной регуляции (желудочно-кишечными гормонами). Как показывают
Экспериментальные и клинические наблюдения последних лет, очень большую роль в повреждении желчных ходов могут играть моногидроксижелчные кислоты, в частности, литохолевая, кислота.
Образование так называемой «белой желчи»,представляющей собой
жидкость, богатую электролитами с полным или почти полным отсутствием
компонентов желчи, секретируемых гепатоцитами (желчных кислот,
холестерина, фосфолипидов, билирубина), наблюдают чаще всего при
операциях по поводу длительных холестазов, иногда при операциях на
желудке. Механизмы образования «белой желчи» в разных ситуациях
различны. В одном случае образование ее можно объяснить тем, что даже
при длительном холестазе печень продолжает выполнять одну из своих
функций - образование и выделение желчи. На определенном этапе
холестаза, в результате выраженного повышения давления в билиарной
системе, желчь, сформированная в гепатоците, не может выделиться в
желчные канальцы и в результате парахолии поступает в кровь. В то же
время эпителий желчных ходов, в основном пролиферирующих дукт,
секретирует жидкость, содержащую электролиты. В другом случае, при
операции на желудке, раздражение механорецепторов желудка и 12-
перстной кишки стимулирует повышенное выделение пищеварительных
гормонов (гастрина, секретина, которые, как было сказано выше,
регулируют желчеобразование на уровне желчных ходов), что и приводит к
усиленной секреции эпителием протоков жидкости, содержащей
электролиты. Так как скорость секреции этой жидкости во много раз
превосходит скорость секреции из гепатоцита билирубина, желчных
кислот, холестерина и других компонентов желчи, то желчь сильно
разбавляясь этой жидкостью, приобретает цвет и состав «белой желчи».
Рассмотрим кратко клинико-биохимическую характеристику
наиболее часто встречающихся холестазов и механизмы внутри- и
внепеченочного нарушения оттока желчи.
Как упоминалось выше, внутрипеченочный холестаз может
возникнуть на двух уровнях: первый уровень — нарушение образования
желчи в гепатоците в результате изменения метаболизма ее отдельных
компонентов или повреждения образования мицеллы, второй уровень —
возникновение нарушения желчеобразования и желчеотделения во
внутрипеченочных желчных протоках.
Стероидные холестазы. Наиболее выраженным влиянием на
обменный путь синтеза холестерина обладают стероиды, в первую очередь,
половые гормоны.
Как известно, половые гормоны особенно эстрогены, оказывают
физиологическое ингибирующее влияние на синтез холестерина. На
подавление синтеза холестерина эстрогенами косвенно указывают
существенные нарастания уровня ХС в период менопаузы и, особенно,
после двусторонней экстирпации яичников. В свете этих исследований
представляют интерес работы последних лет, проведенные на большом
клиническом материале, в которых установлено, что инфаркт миокарда —
крайне редкое явление среди менструирующих женщин. У женщин в
менопаузе чаще наблюдается гиперхолестеринемия, атеросклероз и диабет
чем у мужчин. Более редкое и позднее наступление инфаркта у женшин
может быть объяснено защитной ролью эстрогенов.
Однако, не только снижение уровня половых гормонов (например, в
менопаузе) может приводить к нарастанию холестериногенеза. Peзкое
повышение концентрации половых стероидных гормонов при терапии
гормональными препаратами (прогестероном, тестостероном и др.)
беременности (особенно в III триместре) может также приводить к
повышению содержания холестерина в результате подавления функции
гонадотропных гормонов передней доли гипофиза, участвующих в
регуляции синтеза холестерина.
Не вызывает сомнения существование связи между половыми
гормонами, синтезом холестерина и его производными - желчными
кислотами, с одной стороны, и возникновением желтух при беременности,
приеме контрацептивных препаратов и терапии метилтестостероном - с
другой.
Клинико-биохимически холестатическая желтуха беременных,
желтухи, связанные с приемом контрацептивных препаратов и
метилтестостерона характеризуется следующими проявлениями: до
появления желтухи больные часто жалуются на зуд кожи, который
остается затем доминирующим симптомом и в желтушный период
Интенсивность желтухи умеренная, интоксикация не наблюдается. При
нерезко выраженной гипербилирубинемии и небольшом повышении
активности АЛТ наблюдаются значительные сдвиги в биохимических
показателях холестаза в сыворотке крови (повышение активности
щелочной фосфотазы, содержание холестерина, липопротеидов).
Исследователи, изучающие проблему холестаза, совернно
естественно подчеркивают трудность объяснения нарушения
желчевыделения под воздействием каких-либо определенных половых
гормонов, так как при беременности, приеме контрацептивных препаратов
речь идет о нескольких метаболитах и синтетических аналогах стероидов.
Как показали клинические наблюдения, наиболее часто
холестатические изменения в печени наблюдаются при повышении
содержания в организме таких половых гормонов, как метилтестостерон,
прогестерон, других плацентарных гормонов.
Доброкачественная холестатическая желтуха беременных
возникает в III триместре беременности. В это время в синтезе половых
гормонов начинает принимать участие плацента и концентрация
прогестерона возрастает в 5-10 раз. Как правило, холестаз исчезает сразу
после родов.
Контрацептивные препараты также содержат синтетические гормоны
плаценты.
Интимный механизм возникновения холестатических желтух можно
связать с тем, что большие дозы плацентарных гормонов,
метилтестостерона, тормозя выделение гонадотропных гормонов передней
доли гипофиза, подавляют овуляцию (снижая уровень эстрогенов), что
приводит к нарастанию синтеза холестерина и, при определенной
конституционной предрасположенности, к нарушению желчеобразования и
желчеотделения. В пользу последнего предположения свидетельствуют
отмеченный семейный характер желтух, связанных с беременностью и
приемом контрацетптивных средств (у матери и дочери, у сестер).
Идиопатический возвратный холестаз характеризуется
возникновением желтухи иногда с очень умеренной интоксикацией и
преобладающим клиническим симптомом - зудом кожи. Во время желтухи
в сыворотке крови повышены активность щелочной фосфотазы, содержание
холестерина и желчных кислот, снижена экскреция бромсульфалеина.
Механизм возникновения приступов холестатической желтухи до сих
пор остается неясным. Тот факт, что заболевание возникает у мужчин (чаще
всего после полового созревания) и в одной семье, говорит о генетически
обусловленном нарушении экскреции желчи, связанном с гормональными
факторами.
Медикаментозные холестазы. Медикаментозная холестатическая
желтуха наиболее часто возникает при приеме аминосодержащих
лекарственных препаратов (аминазин, меркузалил). Клинико-
биохимически характеризуется непродолжительным преджелтушным
периодом, умеренной интоксикацией, зудом кожи. Как показали
исследования, клиническое течение аминазинового медикаментозного
холестаза иногда бывает очень сходно с холестатической формой вирусного
гепатита. Сравнительный анализ результатов биохимического обследования
больных с холестатической формой вирусного гепатита и медикаментозным
холестазом выявил, что при одинаково выраженном повышении
содержания холестерина, в-липопротеидов и активности щелочной
фосфотазы у больных холестатической формой вирусного гепатита
отмечается значительная гипербилирубинемия при меньшей активности
АЛТ и более выраженных сдвигах показателей тимоловой и сулемовой
проб.
Существуют электронно-микроскопические и биохимические
доказательства того, что производные фенотиазина регулярно вызывают
субклиническите нарушения билиарной экскреции, которые в некоторых
случаях прогрессируют до видимой желтухи.
Механизмы холестаза при приеме аминазина можно объяснить
повреждающим действием диметиламиновой группы препарата на
желчную мицеллу за счет наличия у азота положительного заряда
определенной величины, который может снижать дзета-потенциал
мицелл и приводить к их коагуляции в печени, то есть при изменении
знака дзета-потенциала структура желчных мицелл нарушается.
Аналогичным повреждающим действием могут обладать и другие
лекарственные препараты, например меркузалил. При приеме аминазина
существует еще один возможный механизм возникновения холестаза:
аминазин снижает тонус и сократительную активность гладкой
мускулатуры, в результате чего может возникать атония и дискинезия
желчевыводящих путей и, как следствие этого, холестаз (на фоне
болевого приступа). Прием аминазина может вызывать приступы болей в
правом подреберье с последующей желтухой. С отменой препарата
приступы прекращаются.
Все описанные виды внутрипеченочного холестаза связаны с повпеждением желчеобразования и желчевыделения на уровне гепатоцита (желчные протоки при морфологическом исследовании остаются интактными). К внутрипеченочному холестазу, морфологические проявления которого, особенно в ранние сроки, локализуются только на уровне желчных ходов, относится первичный билиарный цирроз.
Первичный билиарный цирроз печени. Для первичного билиарного
цирроза характерна ранняя гиперхолестеринемия, которая может
сопровождаться кожными ксантомами, возникающими иногда задолго
до желтухи. P. Chowostec, предполагал, что поражение печени при
первичном билиарном циррозе связано с гиперхолестеринемией, которая
приводит к отложению в различных тканях, в том числе и в печени,
холестерина, вызывающего цирротические изменения органа. Эта догадка,
высказанная в начале XX века в настоящее время может быть
интерпретирована с позиции современных знаний холестеринового обмена
и механизмов его регуляции, а также результатов экспериментального
изучения воздействия холестерина и его метаболитов на печень.
Хронический внутрипеченочный холестаз - первичный
билиарный цирроз манифестируется у больных обычно в довольно
поздней стадии развития.
Из клинических симптомов наиболее характерными являются
пигментация кожи, ксантомы, диспепсические явления, кожный зуд.
р езультаты лабораторного обследования больных первичным билиарным
циррозом показали, что биохимическая картина у них длительное вpeмя
остается почти постоянной. Умеренная гипербилирубинемия у них
сопровождается не соответствующим желтухе выраженным
биохимическим проявлением холестаза (очень высоким содержанием
холестерина и в-липопротеидов в сыворотке крови, высокой
активностью щелочной фосфотазы). Наблюдается незначительное
повышение АЛТ и, наряду с этим, выраженное изменение показателей
коллоидных проб, снижение содержания альбуминовой и повышение
глобулиновой фракций белка.
У больных первичным билиарным циррозом, помимо отложения
холестерина в коже, в большом проценте случаев наблюдается
атеросклеротический кардиосклероз, отложение холестерина в оболочках
нервных стволов.
Таким образом, первичный билиарный цирроз характеризуется,
наряду с выраженной гиперхолестеринемией, отложениями
холестерина во многих тканях. Такая насыщенность организма
холестерином говорит о том, что продукция холестерина в организме
резко повышена. Развитие билиарного цирроза в основном у женщин в
период угасания половой функции дает возможность предположить
что биосинтез холестерина возрастает, в частности, в результате снятия
ингибирующего эффекта половых гормонов. Если у женщин в
пременопаузном состоянии гиперхолестеринемия наблюдается только у
8%, то в период менопаузы развитие гиперхолестеринемии выявлено
более чем у 30%. Однако, возникновение билиарного цирроза наблюдается
довольно редко. Вероятно, большая и длительная нагрузка на
микросомальную ферментную систему, принимающую активное участие в
катаболизме холестерина, приводит через определенное время к срыву
адаптационного состояния только в тех случаях, когда имеется
наследственно обусловленная слабость этой системы. Состояние
декомпенсации нарушает нормальное гидроксилирование холестерина и
может приводить к образованию моногидроксижелчных кислот, т.е.
литохолевой кислоты. Как показали экспериментальные исследования,
хроническое воздействие литохолевой кислоты вызывает картину
поражения печени, очень схожую с картиной первичного билиарного
цирроза у человека. Длительное введение кроликам per os больших доз
холестерина в очищенном подсолнечном масле также моделирует в печени
морфологические изменения, характерные для первичного билиарного
цирроза.
В анамнезе у женщин, страдающих первичным билиарным циррозом,
имеются хронические поражения желудочно-кишечного тракта, в
частности, хронические энтероколиты. Известно, что хронические
заболевания кишечника приводят к изменению функции
бактериальной флоры кишечника, в результате чего образуется
избыток литохолевой кислоты, которая попадая в печень и выделяясь
желчью, может повреждать желчные ходы. Повреждения печени при
язвенном колите, проявляющиеся холестатичеакой желтухой с
характерными биохимическими показателями могут быть рассмотрены как
своеобразный вариант первичного билиарного цирроза.
Следовательно, повреждение желчных протоков с последующим
развитием клиники холестаза при первичном билиарном циррозе
связано, в частности, с патологическим воздействием избыточного
количества литохолевой кислоты, которая образуется в результате
повышения синтеза холестерина и наличия наследственно
обусловленной слабости адаптационной способности микросомальной
системы гепатоцитов, катаболирующей холестерин, а также вследствие
нарушения нормальных функций бактериальной флоры кишечника.
Холестатическая форма вирусного гепатита. Холестатическая
форма вирусного гепатита является примером внутрипеченочного
холестаза. обусловленного нарушением желчеобразования и
Хирургическое лечение.
Объем вмешательств обусловлен наличием полной и неполной
окклюзии, длительностью ее, глубиной морфо-функциональных
нарушений.
При полной билиарной окклюзии эффективна предварительная
эндоскопическая билиарная декомпрессия (эндоскопическая
папиллосфинктеротомия — ЭПСТ с удалением или без удаления
конкремента, при сочетании с гнойным холангитом - с назобилиарным
дренированием с введением антисептиков, озона местно;
лапароскопическая микрохолецистостомия; ЧЧХГ с дренированием
желчных ходов, введением стентов в дуоденум, особенно при опухолевой
обтурации). При ОПН — с последующим или предварительным наружным
дренированием грудного протока (НДГП).
При эффективности консервативной терапии, но с сохранением
умеренной активации в печени после ЭПСТ - предварительно или
последовательно эффективно наложение ЛВА, после чего показаны
радикальные вмешательства, в том числе лапаровидеоскопические.
При морфоструктурных поражениях печени показаны
дополнительные вмешательства, направленные на стимуляцию
регенераторных процессов в печени (электрокоагуляция, лазерное
облучение печени, особенно в сочетании с гепатофренопексией,
предпочтительнее видеолапароскопически).
Такая тактика способствует снижению летальности и хронизации
патологических процессов в печени после билиарной окклюзии с
поражением печени.
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печеночная недостаточность обозначается как гепатаргия, печеночная
кома, аммиачная энцефалопатия, портосистемная энцефалопатия, шоковая
печень, печеночноклеточная недостаточность, гепато-церебральная
недостаточность, гепаторенальный синдром. Этот далеко неполный
перечень отражает лишь отдельные симптомы, синдромы, элементы
патогенеза, но никак не отражает сути процесса. Сложность понятия
недостаточность печени (НП), характеризующего как остро, так и особенно
хронически протекающий процесс, обусловленный многообразием функций
печени и отсутствием четкой клинической симптоматики при различных
механизмах ее повреждения на фоне разнообразных причинных факторов.
Э.И.Гальперин определяет печеночную недостаточность (ПН) как
состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями
организма и возможностями печени в удовлетворении этих
потребностей. Некоторые считают это справедливым в отношении
хронического процесса, в то время как ПН может иметь место при
острой абдоминальной патологии, но со своими клиническими и
патофизиологическими особенностями, определяющими возможность
хирургического и консервативного лечения. Однако такие варианты
ПН не могут быть различными нозологическими единицами забо-
левания. Общим для любой патологии, осложнившейся ПН, являются
острые нарушения различных парциальных функций печени, npoте-
кающие стадийно, от незначительных нарушений до полного функци-
онального блока.
По мнению многих авторов, основу и сущность печеночной
недостаточности любого генеза составляют некробиотические изменения и
гибель гепатоцита [Блюгер А.Ф., 1975, 1978; Маргулис М.С., 1977]. При
поражении критического количества гепатоцитов, когда гепатоцитарный
объем в биопсийной пробе становится ниже 35%, быстро развивается
картина прекомы и комы.
Л.Б.Канцалиев (1984) считает, что во всех случаях печеночной
недостаточности (острой или хронической) развивается один и то же
процесс - декомпенсация функций печени. В связи с этим ПН
рассматривается в клиническом отношении как многоликое страдание. Эта
многоликость определяется как многообразием функций печени и
этиологических факторов ее поражения, так и преобладанием какого - то
патогенетического механизма в развитии ПН при различных заболеваниях.
Несмотря на многообразие этиологических и патогенетических факторов,
приводящих к развитию диффузных поражений печени, главным в развитии
ПН является расстройство органной гемодинамики и оксигенации печени -
одно из первоначальных звеньев в сложной цепи патогенеза ПН. В любых
случаях острой ПН (острая абдоминальная патология, очаговые или
диффузные поражения печени) наблюдается генерализованное поражение
всех функций печени. Печеночно-клеточная недостаточность является
терминальной стадией практически полного разрушения гепатоцитов
воспалительными инфекционными или токсическими факторами.
Ю.Н Белокуров (1985) определяет острую ПН (ОПН) как клиническое
проявление многокомпонентной эндогенной интоксикации со сложной
динамикой, зависящей от стадийности процесса. ОПН должна
рассматриваться не просто как синдром, а общее генерализованное по-
ражение всех основных функций печени с активным патологическим
воздействием и на другие органы, в том числе на почки и головной мозг
Острая неченочно-почечная недостаточность - это
содружественное поражение филогенетически и функционально тесно
связанных органов При этом независимо от причины или причин,
обусловивших острое нарушение функций печени и почек, часто вы-
является преимущественное поражение основных функций печени с
сопутствующей менее выраженной дисфункцией почек, т.е. острая
печеночно-почечная недостаточность (ОППН). Иногда, наоборот, возможно
острое тяжелое нарушение функций почек с менее выраженным
нарушением отдельных функций печени - острая почечно-печеночная
недостаточность, т.е. может наблюдаться различное по степени нарушение
ихмногогранных функций
Синдром ОППН, или гепаторенальный синдром, является чаще всего
следствием, а нередко терминальной стадией при самой различной
патологии (тяжелая сочетанная травма, деструктивные воспалительные
процессы, гнойно-септические осложнения, очаговые, диффузные
поражения печени, почек, иммуноконфликтные ситуации и т.д.).
От преимущественного поражения печени или почек зависит выбор и
очередность того или иного метода лечения. Острая ПН и ОППН являются
клинико-анатомическим синдромом, развивающимся как осложнение
многочисленных заболеваний и патологических процессов.
Классификация. Для характеристики острых нарушений функций
печени необходимы объективные критерии степени этих нарушение
вызванных различными причинами. Существует несколько современых
классификаций ОПН. Наиболее объективной, отражающей разные стороны
патологического процесса является классификация Э.И.Гальперина и
соавт., (1978).
