Пищеварительная система. Акт про державну незалежністьАкт про державну незалежність. Демократичні та конституційні процеси. Проблеми реформування економіки. Зовнішня політика: пошуки і надбання. Проблеми становлення громадянського та правового суспільства на початку ХХІ ст. Підсумки історичного шляху українського народу та уроки для сьогодення. Терміни та історичні особи: Позаблокова політика – політика побудована на принципах неприєднання до будь-яких військово-політичних блоків; Гривня – національна грошова одиниця, впроваджена у 1996 році; Чорновіл В. – (1938-1999) лідер Народного Руху України; народний депутат; “Помаранчева революція” – протистояння “кучмізму”, корупції, беззаконню та прагнення народу до соціально-економічних та демократичних змін.
Хронологія подій: серпень (24) 1991 р. – проголошення Акту про державну незалежність України; червень (28) 1996 р. – прийняття Конституції незалежної України; грудень 1991 р. – обрання президентом Л. Кравчука; листопад 1999 р. – друге обрання президентом Л. Кучми; листопад 2004 р. – обрання президентом В. Ющенка.
Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет. Перкуссия печени:
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Перкуссия селезенки: Верхняя граница 9 ребро Нижняя 11 ребро Размеры селезенки: верхненижний 6 см переднезадний 8 см При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные. При аускультации – перистальтические шумы. Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Пищеварительная система Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет. Перкуссия печени:
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Перкуссия селезенки: верхняя граница 9 ребро нижняя 11 ребро Размеры селезенки: верхненижний 6 см переднезадний 8 см При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные. При аускультации – перистальтические шумы. Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи можно предположить у больного хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, осложнившийся холангитом, однако, учитывая наличие жалоб на тошноту, рвоту, приносящую облегчение, наличие в анамнезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы можно думать, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка.
План обследования.
1. ОАК 2. ОАМ 3. RW 4. Флюорография грудной клетки 5. Группа крови, резус фактор 6. HbS 7. Глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ 8. ФГДС 9. УЗИ брюшной полости 10. ЭКГ
План лечения.
Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН. 1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях. 2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа). 3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). 4. Азитромицин. 5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом. 6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
ФГДС Эзофагит I степени. Хронический гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени. Имеется незначительная угроза кровотечения. УЗИ брюшной полости. Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Обострение хронического калькулезного холецистита. Холангит. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. МКБ почек. Гидрокаликоз левой почки. ЭКГ. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый. Изменение предсердного компонента по типу “p mitrale”. Признаки изменения миокарда, возможно, вследствие метаболических сдвигов.
Резус-фактор положительный
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л прямой 11,0 мкмоль/л непрямой 11,2 мкмоль/л Билирубин общий 10,0 ммоль/л прямой – непрямой 10,0 ммоль/л Амилаза 16 мг/(ч.мл)
Билирубин общий 5,0 ммоль/л прямой – непрямой 5,0 ммоль/л АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл) Амилаза 26 мг/(ч.мл)
Билирубин общий 7,5 мкмоль/л прямой – непрямой 7,5 мкмоль/л АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)
ОАМ Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1006 Реакция кислая Микроскопия осадка: Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАМ Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1015 Реакция кислая Белок 0,025 г/л Микроскопия осадка: Цилиндры гиалиновые Лейкоциты 2 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАК Гемоглобин 124 г/л Эритроциты 4,13 x 1012 /л Лейкоциты 10,9 x 109 /л Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%. СОЭ 58 мм/час
ОАК Гемоглобин 153 г/л Эритроциты 5,0 x 1012 /л ЦП 0,92 Лейкоциты 7,1 x 109 /л Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные -, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%. СОЭ 46 мм/час
ОАК Гемоглобин 146 г/л Эритроциты 4,8 x 1012 /л ЦП 0,91 Лейкоциты 11,5 x 109 /л Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%. СОЭ 31 мм/час
Дневник.
15.12.14 Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
26.12.14 Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Дифференциальный диагноз.
Наличие у больного жалоб на боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, купирующиеся после инъекции но-шпы; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данные анамнеза заболевания: наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы; данные ЭФГДС - эзофагит I степени, хронический гастрит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени, незначительная угроза кровотечения позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка, однако появление болей после приема жирной пищи и физической нагрузки, наличие ощущения чувства горечи, сухости во рту; данные анамнеза – наличие ЖКБ с 1993 года; наличие субиктеричности кожи и склер, положительного симптома Мерфи; повышение температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99; данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ позволяют поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Боли в эпигастрии, наличие диффузных изменений в поджелудочной железе, обнаруженных при УЗИ позволяют думать об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут. Исключить рак головки поджелудочной железы позволяет быстрое развитие заболевания, связь субиктеричности с клинической картиной желчной колики, наличие в анамнезе ЖКБ, отсутствие синдрома малых признаков, относительно молодой возраст больного, отсутствие признаков очаговых изменений поджелудочной железы при УЗИ, отсутствие повышения уровня амилазы в крови.
Основной клинический диагноз, его обоснование, показания к операции.
На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 2014 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 9.12.2014, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.12.2014 по 14.12.2014, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи; данных лабораторных и инструментальных исследований: данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Наличие калькулезного холецистита является показанием к хирургическому лечению (холецистэктомии).
Проведенное лечение. 17.12.2014 выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
Эпикриз.
Больной N 12.12.2014 поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ сортавальской ЦРБ с жалобами на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза заболевания: подобные боли появились около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, заболевания носило рецидивирующий характер с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; наблюдалось учащение обострений в 9.12.2014, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.12.2014 по 14.12.2014, в связи с чем больной был госпитализирован. Объективно: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Данные лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; ЭФГДС - эзофагит I степени, хронический гастрит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени, незначительная угроза кровотечения; наблюдалось повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Был поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент окончания курации наблюдалось улучшение состояния больного. Прогноз благоприятный. Рекомендовано: диета (регулярное питание, снижение калорийности пищи, ограничение употребления богатых холестерином продуктов). Клиническая картина. Характерны ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие под правую лопатку, в правое надплечье, появляющиеся после физической нагрузки, приема жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками. Тошнота, редко рвота, не приводящая к облегчению, метеоризм, горечь во рту. Объективно может определятся желтушность. Определяется болезненность при пальпации в правом подреберье, области желчного пузыря, в поджелудочно-желчнопузырной точке, в точке диафрагмального нерва, может пальпироваться желчный пузырь, наблюдаться положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского. Диагноз. Подтверждается при обзорной рентгенографии брюшной полости, холецистографии (пероральной, внутривенной, инфузионной) – противопоказана при билирубинемии > 20,0 мкмоль/л, РПХГ (если невозможно проведение контрастных исследований), при невозможности которой возможно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии, УЗИ. Лечение. Хирургическое: холецистэктомия. Показанием к оперативному вмешательству являются все калькулезные холециститы Медикаментозное (хенофальк) применимо только при наличии холестериновых конкрементов диаметром менее 1,5 см, дорогостоящее, длительное. Побочные эффекты: жировой гепатоз.
|
