Первичный сахарный диабет
IV. По стадиям: - преддиабет - латентный (скрытый) диабет - явный диабет Клиника: 1. Преддиабет: Стадия, которая не диагностируется современными методами. Это, так называемая, «группа риска, в которую входят: - пациенты с ожирением - лица с наследственной предрасположенностью - женщины, которые родили мертвого ребенка или живого с массой тела более 4,5 кг.
2. Латентный диабет: протекает бессимптомно и выявляется с помощью пробы с нагрузкой глюкозой.
3. Явный диабет: имеет комплекс основных клинико - лабораторных симптомов.
Основные симптомы сахарного диабета: - усиленная жажда (полидипсия) - повышенный аппетит (полифагия) - частое, обильное мочеиспускание (полиурия) - гипергликемия - глюкозурия Кроме того, Первыми клиническими признаками могут быть: - сухость во рту - потеря массы тела - зуд кожи (особенно в области половых органов) - общая слабость, снижение работоспособности - снижение остроты зрения - боль в ногах - боль в сердце
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПОРАЖАЮТСЯ ВСЕ ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ. Кожа: - сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами - частые фурункулы, экзематозные и язвенные поражения - характерно покраснение кожи лица в области щек, подбородка, надбровных дуг, обусловленное расширением сосудов кожи - называется рубеоз. - желтоватая окраска ладоней и стоп, из-за нарушения перехода каротина в витамин А и накопления каротина в коже - называется ксантоз - липодистрофии Сердечно - сосудистая система: - атеросклероз сосудов с соответствующими проявлениями: стенокардия, инфаркт - миокарда, гангрена ног и др. - характерный симптом - диабетическая ангиопатия (атеросклеротическое поражение сосудов). Она подразделяется:
Органы дыхания: характерно частое сочетание сахарного диабета с туберкулезом легких, также частые бронхиты, пневмонии.
Желудочно - кишечный тракт: - парадонтоз - булимия (волчий аппетит) - хр. гастриты, дуодениты колиты, панкреатит - жировая дистрофия печени, что приводит к циррозу Почки: при тяжелой форме долго текущего сахарного диабета возникают изменения в почечных канальцах и клубочках, из-за этого в моче - протеинурия, гематурия, а клинически - повышенное АД.
Нервная система: ЦНС: нарушения сна, раздражительность, депрессия Периферическая НС: диабетические полиневрит, парестезии (чувство покалывания, онемения, жжения в конечностях)
Глаза: поражаются сосуды сетчатки (ретинопатия), что приводит к постепенному снижению зрения.
ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ СД: Легкая степень: - уровень гликемии натощак от 6,7-7,8 ммоль/л - кетоацидоз отсутствует - нормализация гликемии достигается без медикаментозных препаратов, только диетой Средняя степень тяжести: - гликемия натощак - 7,8-14 ммоль/л - кетоацидоз отсутствует или устраняется только соблюдением диеты - для нормализации уровня гликемии назначаются внутрь сахароснижающие препараты или инсулин до 60 ЕД в сутки
Тяжелая степень тяжести: - гликемия натощак до начала лечения - в среднем 14 ммоль/л - склонность к кетоацидозу - необходима инсулинотерапия
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: Основные лабораторные исследования: 1. Определение сахара в крови (натощак и в течение дня) 2. Проба на толерантность к глюкозе (ПТГ) 3. Определение сахара в моче 4. Определение кетоновых тел в крови и моче 5. Определение удельного веса мочи
Основные лабораторные признаки СД: 1. Гипергликемия (в норме сахар крови: 3,3 - 6,6 ммоль/л) 2. Глюкозурия (в норме сахара в моче нет) 3. Высокий удельный вес мочи (из-за сахара) N=1003 - 1030 4. Появление кетоновых тел (ацетон и др.) в крови и моче: кетонемия и кетонурия.
ПРОВЕДЕНИЕ ОСНОВНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ при СД:
Определение уровня гликемии (сахар крови): Сахар крови исследуется натощак, берется кровь из пальца.
Проба на толерантность к глюкозе (ПТГ): проводится для оценки состояния b - клеток поджелудочной железы, 1. определить уровень гликемии натощак 2. дать выпить пациенту 50 г глюкозы в 200 мл воды 3. исследовать сахар крови на протяжении 3 часов с интервалом 30 минут В норме (у здоровых людей): после приема глюкозы: § через 30 - 60 минут развивается гипергликемическая фаза, т.е. уровень сахара крови возрастает приблизительно на 50 % по сравнению с исходным, но не более 9,4 ммоль/л § через 120 минут (2 часа) - развивается гипогликемическая фаза, т.е. уровень сахара крови становится ниже нормы § через 150-180 минут(3 часа) - уровень сахара крови возвращается к норме При сахарном диабете: подъем гликемии выше, наступает позднее и через 3 часа не возвращается к норме, остается повышенным.
Гликемический профиль: У больных СД определяют уровень сахара в крови натощак и потом каждые 3 часа: в 9°°, 12°°, 15°°, 18°°, 21°°час (или можно в течение суток 6 раз каждые 4 часа) на фоне сахароснижающей терапии. Этот метод позволяет оценить колебания сахара в крови в течение суток, также эффективность проводимого лечения, а при необходимости изменить дозу сахароснижающих препаратов, время и кратность их приёма.
Глюкозурический профиль: Подсчитывают уровень сахара в моче за интервалы 8°°- 14°°, 14°°- 20°°, 20°°- 8°°, т.е. за каждые 6 часов. В моче количество сахара можно установить и при помощи индикаторных полосок бумаги - «глюкотест» или таблетированных наборов «для экспресс» -анализа сахара в моче.
Кетоновые тела в крови определяются при исследовании крови из вены, а в моче с помощью экспресс - методов. Но, следует знать, что ацетонурия может быть и у здоровых людей при длительном голодании, при токсикозах беременных, у детей с аномалией конституции (нервно - артритический диатез).
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА: Лечение должно быть комплексное: 1. Режим 2. Диета 3. Сахароснижающие препараты А также санаторно-курортное лечение, ЛФ, физиотерапия. Режим: должен быть активным. Диета: № 9 - питание должно быть дробное, 5-6 раз в день - исключаются рафинированные углеводы (сахар, печенье, сладкие продукты) - ограничиваются животные жиры - исключаются виноград, бананы, сладкие груши, сливы - дополнительное употребление обезжиривающих продуктов (творог, овсяная каша, овощи, фрукты) - исключаются алкоголь, курение Медикаментозное лечение: 1. Пероральные сахароснижающие препараты: - сульфаниламидные препараты: букарбан, оранил, диабетон, манинил, бутамид - бигуаниды: глибутид, адебит и др.
Назначаются больным с легкой формой СД, когда гипергликемию не компенсирует только диета; Больным после 35 - 40 лет, с СД средней тяжести течения, при отсутствии явлений кетоацидоза;
2. Инсулинотерапия: - начальную дозу инсулина подбирают индивидуально с учетом клинической картины, уровня глюкозурии и гипергликемии: 1 ЕД инсулина на 3-5 г сахара в моче. Примерно по 8-10 ЕД перед завтраком, обедом. - далее через 2-3 дня дозу корригируют с учетом гликемического и глюкозурического профиля. - инсулин вводят п/к, места для введения:передне - наружная поверхность бедра, наружная поверхность плеча, околопупочная область, под лопатку Для профилактики липодистрофий необходимо: - каждый раз менять место инъекции (вводить по часовой стрелке) - не вводить холодный инсулин - делать легкий массаж места инъекции после введения - не допускать попадания спирта в место инъекции Побочные эффекты инсулина 1. аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, анафилактический шок) 2. отеки (т.к. инсулин задерживает воду в организме, нужно снизить дозу, ограничить жидкость, соль, назначить мочегонные препараты) 3. боль в области сердца, как при стенокардии (необходимо снизить дозу) 4. гипогликемические состояния 5. липодистрофии
ВИДЫ ИНСУЛИНА: Различают: 1. Пролонгированный (базальный) 2. Короткий (пищевой) инсулины.
Пролонгированный инсулин применяется для имитации нормальной секреции инсулина в течение суток. Для этого используют инсулины средней продолжительности и длительные инсулины. Инсулин среднего действия начинает действовать при п/к введении через 1 – 2 часа, пик действия наступает через 6 – 8 часов, длительность действия 10 - 12 часов. Обычная доза 24 ЕД/сутки в 2 приема: - Протофан - Биосулин Н - Генсулин Н - Хумудар Б - Монодар Б
Исулин длительного действия начинает действовать при п/к введении через 4 – 8 часов, пик действия наступает спустя 8 – 18 часов, длительность действия 20 – 30 часов. - Лантус (обычная доза 12 ЕД в сутки) - Левемир Пенфилл (обычная доза 10 ЕД 2 раза в сутки) - Левемир ФлексПен Короткий инсулин и ультракороткий используют, чтобы создать «пищевые пики», т.е. перед каждым приемом пищи. Короткого действия: начинает действовать при п/к введении через 30 минут (поэтому вводят за 30 – 40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает из организма через 6 часов: - инсулин генно – инженерный (Актрапид НМ, Биосулин Р, Генсулин Р, Хумулин Регуляр и другие) - инсулин человеческий полусинтетический (Хумудар Р, Биогулин Р) - инсулин свиной (Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин)
Ультракороткий инсулин начинает действовать через 15 минут, пик через 2 часа, исчезает через 4 часа. Он более физиологичен, его можно вводить непосредственно перед едой, за 5 – 10 минут или сразу после еды: - Хумалонг - НовоРапид - Апидра
Смеси - выпускают также инсулины комбинированного действия, которые представляют собой готовые смеси пролонгированного и короткого инсулинов. Они обозначаются дробью, например, 25/75 (где 25% - это короткий инсулин, а 75% - это пролонгированный инсулин). Представители смесей: - Биогулин 70/30 - Хумалонг микс 25 - Микстард 30НМ Симптоматическое лечение: • липотропные препараты (снижающие уровень жиров в крови) • ангиопротекторные препараты (улучшающие состояние сосудов) • сосудорасширяющие препараты • витамины группы В и особенно вит. Е, С • препараты калия (аспаркам, панангин) • фитотерапия для снижения сахара крови(листья черники, земляники фасоль лопух и др.)
ПРОФИЛАКТИКА: Первичная Для предупреждения возникновения заболевания - рациональное питание профилактика ожирения или его лечение - исключение эмоциональных и физических перегрузок физическая активность - разъяснение генетической опасности брака между людьми больных диабетом Вторичная: Для профилактики декомпенсации состояния - соблюдение режима и диеты - строгое выполнение назначений врача - «Д» - наблюдение у врача эндокринолога, окулиста, невропатолога, гинеколога - регулярный контроль сахара крови и мочи
УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: 1. обучить правилам введения инсулина и профилактике осложнений после введения и элементам самоухода 2. обучить диете № 9 при сахарном диабете 3. наблюдать за приемом пищи в строго назначенное время (если пациент находится в стационаре) - не позже 30 минут после введения инсулина; за распределением калорийности пищи в течение дня: завтрак - 25 %, обед -15%, полдник- 10 %, ужин -20%; (если пациент получает инсулин пролонгированного действия, то необходимо назначить дополнительное 6 -е кормление перед сном) 4. контролировать массу тела пациента, проводить профилактику ожирения 5. создать эмоциональный покой 6. осуществлять уход за полостью рта (т.к. гингивиты, стоматиты, парадонтоз): полоскать рот после каждого приема пищи раствором ромашки, фурациллина, марганца и др., чистить зубы щеткой с мягкой щетиной для профилактики повреждений слизистой и т. д. 7. проводить профилактику пролежней, следить за чистотой кожи, не допускать расчесывания кожи, чтобы не было микротравм (кожу не чесать, а надавливать на место зуда или мягко массировать; смазывать кожу увлажняющими и питательными кремами, не пользоваться щелочным мылом, а мылом с ланолином или увлажняющим) 8. назначить сидячие ванночки с травами (ромашка, череда, календула) при зуде половых органов 9. обучить пациента следить за состоянием ног (объяснить важность этого ухода - профилактика развития гангрены ног с последующей ампутацией): - обувь должна быть удобная, широкая (не сдавливающая), на низком каблуке - для того, чтобы не нарушалось кровообращение в стопах; - обувь желательно носить кожаную, т.к. она гигроскопична (впитывает влагу) и «дышит», поэтому уменьшается потливость ног - сухую кожу ног обрабатывать питательными, смягчающими кремами, а для потеющих ног делать ванночки с корой дуба и чередой (подсушивающий эффект), также использовать специальный подсушивающий тальк для ног - стричь ногти на ногах горизонтально, не закругляя края (профилактика вросшего ногтя), при педикюре использовать пемзу, не срезать кожу - не ходить босиком, особенно летом - наблюдаться у врача отделения «диабетической стопы»
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА: Все осложнения, которые возникают у больных СД, можно условно разделить на 1. острые: коматозные состояния (самые грозные осложнения) 2. хронические: - поражения сосудистой системы (ангиопатии) поражение нервной системы (из-за хр. энцефалопатии при частых гипер- и гипогликемических состояниях) - поражение других органов
Острые осложнения СД - это: - гипергликемическая (кетоацидотическая) кома - гипогликемическая кома - гиперосмолярная кома - гиперлактатемическая кома Подробно рассмотрим первые 2, т.к. они встречаются наиболее часто.
|
