Общая схема расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений;

2. подсчет ЧСС. ЧСС = 60: RR (с);

3. определение источника возбуждения;

4. оценка функции проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца.

III. Анализ зубцов и интервалов.

IV. Электрокардиографическое заключение.

Электрокардиографическое заключение

1. Источник ритма (синусовый или другой).

2. Регулярность ритма (правильный или аритмия).

3. ЧСС.

4. Положение электрической оси сердца.

5. Наличие ЭКГ- синдромов:

• нарушений ритма;
• нарушений проводимости;
• гипертрофии миокарда предсердий и желудочков;
• повреждений миокарда (ишемии, повреждения, некроза, рубцов).

 

2.2.1. Определение источника возбуждения

 

Оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам.

Признаки синусового ритма:

1. наличие положительных з. Р, предшествующих каждому комплексу QRS, во II отведении;

2. постоянная одинаковая форма всех з. Р в одном и том же отведении.

Варианты несинусового ритма:

1. предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) – отрицательные з. Р в II, III и следующие за ними неизмененные комплексы QRS;

2. ритмы из АВ–соединения – отсутствие з. Р перед QRS, зубец Р наслаивается (сливается) с неизмененным комплексом QRS или регистрируется отрицательный з. Р после комплекса QRS;

3. желудочковый (идиовентрикулярный) ритм – отсутствие закономерной связи зубцов Р и комплексов QRS, наличие расширенных деформированных QRS и медленный желудочковый ритм (менее 40 в мин).

 

3. Нарушения ритма и проводимости

3.1. Понятие аритмии

Аритмия – это любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового (ВОЗ, 1978). Нарушения ритма сердца (аритмии) – это:

1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60—90 в минуту);

2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;

3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;

4) нарушение проводимости электрического импульса по раз­личным участкам проводящей системы сердца.

Все аритмии — это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. В большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций.

Аритмии делятся на 3 большие группы:

1) обусловленные нарушением образования электрического импульса;

2) связанные с нарушением проводимости;

3) комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.

 

4. ЭКГ - ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕКРОЗА МИОКАРДА

4.1. Ишемия миокарда

Характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма миокарда. Это приводит к изменениям полярности, амплитуды и формы з. Т Типичным является формирование коронарного зубца Т (высокоамплитудный, симметричный, широкий, иногда с заостренной вершиной).

Основные ЭКГ- признаки:

1. высокий з. Т в грудных отведениях – субэндокардиальная ишемия передней стенки или субэпикардиальная, трансмуральная, или интрамуральная ишемия задней стенки ЛЖ (но в норме у молодых людей часто регистрируется высокий положительный з. Т в грудных отведениях);

2. отрицательный коронарный з. Т в V₁— V₆ – субэпикардиальная, трансмуральная или интрамуральная ишемия передней стенки ЛЖ;

3. двухфазные (+— или —+) з. Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

 

4.2. Ишемическое повреждение миокарда

Развивается при более длительном нарушении кровоснабжениясердечной мышцы, характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в виде дистрофии мышечных волокон.

Основные ЭКГ- признаки:

1. подъем сегмента RS-Т вверх в грудных отведениях – субэпикардиальное или трансмуральное повреждение передней стенки ЛЖ;

2. депрессия сегмента RS—Т в грудных отведениях – повреждение в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмуральное повреждения задней стенки ЛЖ.

 

4.3. Некроз миокарда

Характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон (гибель). Некротизированная ткань не участвует в возбуждении, поэтому изменяется комплекс QRS.

Патологический з. Q (продолжительность более 0,03 с, амплитуда более ¼ амплитуды з. R в этом же отведении) - крупноочаговый (но не трансмуральный) некроз.

Комплекс QS – главный признак трансмурального некроза.

Основные ЭКГ- признаки:

1. появление патологического з. Q или комплекса QS в грудных отведени­ях V₁ - V₆ и (реже) в отведениях I и aVL – некроз передней стенки ЛЖ;

2. появление патологического з. Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов ЛЖ;

3. патологический з. Q или комплекс QS в V₇—V₉ – некроз заднебазальных или заднебоковых отделов ЛЖ;

4. увеличенный зубец R в V₁–V₂ может быть признаком заднебазального некроза.

 

5. Классификация ИМ (МКБ X пересмотра)

ИМ различают:

1. по глубине:

- Q-образующий ИМ (ранее называемый «крупноочаговым»);

- ИМ без з. Q (ранее называемый мелкоочаговым).

по локализации:

- передний;	- нижний (диафрагмальный);
- верхушечный;	- задний;
- боковой;	- нижнебазальный
- септальный;

Возможны сочетанные поражения.

2. по кратности:

- рецидивирующий (новые участки некроза возникают в сроки спустя 48 часов до 2 месяцев после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов рубцевания);

- повторный (возникает в сроки, превышающие 2 месяца от начала предыдущего ИМ или в бассейне других коронарных артерий).

В течении ИМ различают стадии:

1) острая – от нескольких часов до 14 суток от начала ангинозного приступа;

2) подострая – до 2 мес. от начала ИМ;

3) рубцовая – до 4 мес. от начала ИМ.

 

6. ЭКГ по стадиям ИМ

 

6.1. Острая стадия ИМ

В течение 20 – 30 мин. после возникновения ангинозного приступа (начала ИМ) в миокарде выявляется зона субэндокардиальной ишемии и повреждения (коронарные з. Т, депрессия сегмента ST) – регистрируется редко. Через несколько часов эта зона распространяется до эпикарда, что влечет за собой формирование монофазной кривой. Быстрое увеличение зоны некроза приводит к формированию патологического з. Q и снижению амплитуды з. R.

Основные ЭКГ- признаки:

1. смещение сегмента RS- Т выше изолинии;

2. сливающийся с RS- Т вначале положительный, а затем отрицательный з. Т.

 

6.2. Подострая стадия ИМ

Стабилизируются размеры зоны некроза и исчезает ишемическое повреждение миокарда (часть волокон некротизировалась, часть перешла в состояние ишемии). В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается за счет восстановления метаболизма части ранее поврежденных миоцитов (углубление отрицательного з. Т и увеличение его продолжительности). При восстановлении метаболизма в ишемизированных миоцитах ограничивается зона ишемии (амплитуда з. Т уменьшается).

Основные ЭКГ- признаки:

1. сегмент RS-Т становится изолектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (2—3-я неделя);

2. амплитуда отрицательного коронарного з. Т (ишемия) постепенно уменьшается (начиная с 20 - 25-х суток ИМ).

 

6.3. Рубцовая стадия ИМ

Зона ишемического повреждения отсутствует, ишемия уменьшается (з. Т менее отрицательный, сглаженный или положительный). На месте бывшего ИМ формируется соединительная ткань (не возбуждается и не проводит возбуждение), поэтому фиксируется патологический з. Q или комплекс QS (часто пожизненно). Над областью рубца может быть отрицательный з. Т.

Основные ЭКГ- признаки:

1. сохранение в течение ряда лет (нередко в течение всей жизни больного) патологического з. Qили комплекса QS (при Q-образующем ИМ);

2. наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного з. Т.

 

 

7. АНЕВРИЗМА СЕРДЦА

Острая аневризма сердца – патологическое ограниченное выбухание истонченной стенки желудочка, образующееся обычно на 2 – 3-й неделе от начала ИМ на месте обширного некроза. Когда происходит рубцевание ИМ, острая аневризма переходит в хроническую.

Аневризма сердца развивается обычно при трансмуральных ИМ.

Основные ЭКГ- признаки:

1. ЭКГ не изменяется соответственно стадиям ИМ («застывшая» ЭКГ);

2. подъем ST выше изолинии в нескольких отведениях;

3. наличие комплекса QS (может быть, часто).

 

8. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

 

1. Болевой синдром. Подробно описывая и анализируя боли в области сердца необходимо выделить:

1) Острую коронарную недостаточность (коронарогенные боли):

а) стенокардию, – типичная локализация и иррадиация;

- кратковременность боли (~ 20 мин.)

- стереотипность боли: четкую связь с физической нагрузкой и/или возникновение боли в покое (чаще по ночам, в одно и то же время)

- быстрое купирование нитроглицерином;

- ЭКГ-признаки нарушения реполяризации (сегмент RS-T и/или зубец Т)

- положительная велоэргометрическая проба (или другие функциональные нагрузочные пробы)

б) болевой синдром при остром инфаркте миокарда:

- более интенсивные боли;

- более продолжительные (20-30 мин.)

- не купируются нитроглицерином;

- возможен абдоминальный клинический вариант;

2) Кардиалгии (некоронарогенные боли):

- локализация в области верхушки или слева от грудины;

- длительные боли;

- нет четкой стереотипности;

- не купируются нитроглицерином;

- нет убедительных ЭКГ-признаков ишемии;

- отрицательные велоэргометрическая и др. пробы

 

2. Синдром артериальной гипертензии:

- головные боли;

- признаки "гипертонической энцефалопатии" (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах):

· резкие головные боли

· шум в ушах

· головокружение

· "туман", "пелена", мушки перед глазами

· дезориентация в пространстве и времени

· тошнота и рвота, не приносящая облегчения

- ухудшение зрения;

- снижение памяти, внимания;

- могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка;

- гиперемия или бледность кожи;

- пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм)

- синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. ниже)

- возможно расширение сосудистого пучка;

- возможно ослабление 1 тона

- акцент 2 тона на аорте;

- высокий твердый напряженный пульс;

- подъем АД.

"Внутри" этого синдрома необходимо уметь ориентировочно дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматическую почечную АГ по следующим признакам:

а) Для гипертонической болезни характерно:

- средний и пожилой возраст больного;

- кризовое течение (часто)

- подъем систолического и диастолического АД;

- отсутствие болезней почек и/или мочекаменной болезни;

б) для симптоматической почечной АГ характерно:

- молодой возраст;

- редкое кризовое течение;

- больше увеличивается диастолическое АД;

- имеются болезни почек

 

3. Синдром легочной артериальной гипертензии:

- одышка, удушье, тахикардия;

- возможно кровохарканье;

- синдром гипертрофии и дилятации ПЖ (см. ниже)

- возможно ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;

- акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

 

4. Синлромы гипертрофии и дилятации желудочков и предсердий:

1) Синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ:

- верхушечный толчок усилен (при дилятации смещен и разлитой)

- левая граница относительной тупости смещена влево (при дилятации ЛЖ)

- ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ;

- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛЖ;

- результаты рентгенологического исследования;

2) Синдром гипертрофии и дилятации ПЖ:

- усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация;

- правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;

- расширена абсолютная тупость сердца;

- ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ;

- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ПЖ;

- результаты рентгенологического исследования;

 

3) Синдром гипертрофии и дилятации ЛП:

- смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца;

- сглаживание "талии" сердца (при определении конфигурации сердца)

- ЭКГ-признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale)

- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛП;

- результаты рентгенологического исследования;

 

4) Синдром гипертрофии и дилятации ПП:

- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца при дилятации ПП (следует иметь ввиду, что изолированная дилятация ПП встречается редко и обычно сочетается с дилятацией ПЖ)

- ЭКГ-признаки гипертрофии ПП (Р-pulmonale)

- ЭхоКГ-признаки дилятации ПП;

- результаты рентгенологического исследования;

 

5. Малые синдромы "нарушения" кровотока через клапанные отверстия и магистральные сосуды:

1) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия:

- синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ и ЛП (см. выше);

- диастолическое дрожание на верхушке;

- хлопающий 1 тон на верхушке;

- тон открытия митрального клапана на верхушке;

- акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- диастолический шум на верхушке, отстоящий от 2 тона; возможно пресистолическое усиление (при отсутствии мерцательной аритмии)

- снижение систолического АД;

- пульс малого наполнения и напряжения;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;

 

2) Недостаточность митрального клапана:

- синдромы гипертрофии и дилятации ЛЖ и ЛП (см. выше)

- ослабление 1 тона;

- систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область;

- возможен 3 и 4 патологические тоны на верхушке;

- возможен акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- возможно снижение систолического АД;

- возможен пульс малого наполнения и напряжения;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;

 

3) Стеноз устья аорты (клапанный):

- синдром гипертрофии ЛЖ, а затем гипертрофии и дилятации ЛЖ;

- ослабление 1 тона;

ослабление 2 тона на аорте;

- грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, ромбовидной формы, проводящийся на сосуды шеи;

- возможен 3 патологический тон на верхушке;

- снижение систолического АД;

- пульс малого наполнения, напряжения, редкий, мягкий;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;

 

4) Недостаточность клапана аорты:

- синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. выше)

- ослабление 1 тона;

- ослабление 2 тона на аорте;

- диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, начинающийся сразу после 2 тона и проводящийся на верхушку;

- возможен 3 патологический тон на верхушке;

- повышение систолического АД и снижение диастолического АД;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;

 

5) Недостаточность 3-х створчатого клапана:

- синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ иПП (см. выше)

- ослабление 1 тона на грудине;

- систолический шум на грудине (или слева от грудины при выраженной дилятации и гипертрофии ПЖ), проводящийся вправо и вверх. Симптом Риверо-Корвалло.

- возможен 3 и 4 патологические тоны (правосердечные)

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;

 

6. Синдром аритмий (нарушения ритма и проводимости):

- ощущение перебоев в работе сердца;

- ощущение сердцебиений;

- неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца;

- возможен дефицит пульса;

- неправильный и/или несинусовый ритм по ЭКГ;

- ЭКГ-признаки AV- или внутрижелудочковой блокады

При описании аритмий необходимо обратить внимание на клинические особенности различных аритмий:

1) мерцательная аритмия – "абсолютная аритмия" + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерц. аритмии

2) экстрасистолия – внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возмлжен дефицит пульса + ЭКГ-признаки ЭС;

3) AV-блокада 1 степени – ослабление 1 тона сердца (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки;

AV-блокада 2 степени – выпадение сокращений сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет)

AV-блокада 3 степени – редкий ритм (меньше и/или равен 60 уд./мин.) +"пушечный тон" Стражеско на фоне ослабления 1 тона;

4) блокады ножек пучка Гиса – ЭКГ-признаки.

7. Синдром недостаточности кровообращения:

 

1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (левосердечная недостаточность – при митральном стенозе):

- одышка, (усиливающаяся в горизонтальном положении)

- сухой кашель, (усиливающийся в горизонтальном положении)

- приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких)

- легкий акроцианоз;

- положение ортопноэ;

- влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания;

- ослабление 1 тона на верхушке и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- патологический 3 тон на верхушке (левожелудочковый протодиастолический галоп)

 

2) Правожелудочковая сердечная недостаточность:

- выраженный акроцианоз;

- отеки ног и поясницы;

- набухание шейных вен;

- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)

- гидроторакс (чаще правосторонний)

- асцит;

- редко – гидроперикард;

- отек мошонки и полового члена;

- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;

- патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)

 

8. Острая сосудистая недостаточность:

- возникает внезапно;

- резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах;

- снижение АД;

- пульс малого наполнения и напряжения;

- тахикардия;

- ослабление тонов сердца;

 

9. Синдром хронического легочного сердца:

 

1) Стадия компенсации:

- наличие у больного хронических обструктивных заьолеваний легких (хронического бронхита, бронхиальной астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких)

- усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации;

- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)

- расширение зоны абсолютной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)

- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- правый тип ЭКГ, (P-pulmonale)

- рентгенологические данные: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов при наличии дилятации и изменения в легких;

 

2) Стадия декомпенсации:

- то же, что и в стадии компенсации;

- выраженный акроцианоз;

- отеки ног и поясницы;

- набухание шейных вен;

- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)

- гидроторакс (чаще правосторонний)

- асцит;

- редко – гидроперикард;

- отек мошонки и полового члена;

- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;

- патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)