Тема: «Лабораторные и инструментальные методы диагностики в кардиологии. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях сердечнососудистой системы»Лярингс – гортань Лярингоскопия – осмотр гортани Папиллома – доброкачественная опухоль. Дисфония – охриплость голоса. Афония – отсутствие голоса Стеноз – сужение. Трахеотомия – рассечение колец трахеи. Ложный круп – подскладочный ларингит. Истинный круп – дифтерия гортани. Бронхоскопия – осмотр трахеи бронхов. Бифуркация – раздвоение. Асфиксия – удушье. Стеноз – сужение. Деструкция – разрушение. Лекция №8 Тема: «Лабораторные и инструментальные методы диагностики в кардиологии. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях сердечнососудистой системы».
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ 1.1. Функции сердца
1) Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Сократительный миокард лишен функции возбудимости. Выделяются центры автоматизма (водители ритма): – I порядка – синусовый узел, имеет максимальную автоматическую активность, 60 – 80 импульсов в мин. Водитель ритмам в норме; – II порядка – нижняя часть атриовентрикулярного соединения, 40 – 60 импульсов в мин.; – III порядка – нижняя часть пучка Гиса, его ножки и волокна Пуркинье, 25 – 45 импульсов в мин. 2) Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. Наибольшей проводимостью обладает проводящая система сердца. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков. 3) Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Имеется у клеток проводящей системы и сократительного миокарда. 4) Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. По данным ЭКГ о сократимости можно судить косвенно.
1.2. Строение проводящей системы сердца
· Синусовый узел – в верхней части правого предсердия (ПП) между устьями полых вен. · Предсердные пути: передний (Бахмана), средний (Венкебаха), задний (Тореля). Вначале возбуждается ПП, затем правое и левое предсердие (ЛП), в конце – только ЛП. · Атриовентрикулярный узел (Ашоффа - Тавара) – справа от межпредсердной перегородки в нижней части ПП, рядом с устьем коронарного синуса. · Пучок Гиса – нижняя часть АВ-узла. Разделяется на 2 ножки: правую и левую. Левая ножка пучка Гиса делится на 2 ветви: переднюю и заднюю. · Волокна Пуркинье – конечные разветвления ножек пучка Гиса. Непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Волна возбуждения от эндокарда к эпикарду охватывает вначале межжелудочковую перегородку, затем – оба желудочка. 1.3. Отведения ЭКГ
Стандартные отведения регистрируются при следующем попарном подключении электродов: - I отведение – правая рука (красная маркировка) и левая рука (желтая маркировка); - II отведение – правая рука (красная маркировка) и левая нога (зеленая маркировка); - III отведение - левая рука (желтая маркировка) и левая нога (зеленая маркировка). Для подключения заземления на правую ногу устанавливается 4-й электрод (черная маркировка). Усиленные отведения от конечностей – однополюсные отведения, предложены в 1942 г. Гольдбергером. Их обозначают: - аVR – усиленное отведение от правой руки; - aVL – усиленное отведение от левой руки; - aVF - усиленное отведение от левой ноги. Обозначение происходит от первых букв английских слов: «а» - augmented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» - right (правый); «L» - left (левый); «F» - foot (нога). Грудные отведения – предложены в 1934 г. Вильсоном. Расположение активного электрода: - V1 – IV межреберье по правому краю грудины; - V2 – IV межреберье по левому краю грудины; - V3 – между V2 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии; - V4 – V межреберье по левой среднеключичной линии (верхушка сердца); - V5 – на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии; - V6 – на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5, по левой средней подмышечной линии. Дополнительные отведения – для уточнения данных обычных 12 отведений. Отведения V7 – V9 – для более точной диагностики очаговых изменений заднебазальных отделов ЛЖ. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на уровне горизонтали, на которой расположены V4 – V6; Отведения по Нэбу – двухполюсные грудные, предложены в 1938 г. Нэбом для диагностики очаговых изменений миокарда ЛЖ. Расположение электродов: - с правой руки (красный) – в позицию V1; - с левой ноги (зеленый) – в позицию V4; - с левой руки (желтый) – по задней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод. Регистрация отведений при положении переключателя: - I отведение – «Dorsalis» (D) – задняя стенка ЛЖ; - II отведение – «Anterior» (A) – передняя боковая стенка ЛЖ; - III отведение – «Inferior» (I) – верхние отделы передней стенки ЛЖ.
1.4. Запись ЭКГ
Регистрируется калибровочный милливольт. Запись производится при спокойном дыхании вначале в стандартных, затем в усиленных от конечностей и грудных отведениях. В каждом отведении записывается не менее 4 сердечных циклов (P-QRST). Скорость движения ленты обычно 50 мм/с.
2. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ
2.1. Элементы ЭКГ Зубец Р – отражает деполяризацию правого и левого предсердий. В норме: - всегда положительный в I, II, aVF, V2 – V6; - всегда отрицательный в aVR; - положительный или двухфазный – в III, aVL, V1; - может быть отрицательным – в III, aVL; - продолжительность не более 0,1 с; - амплитуда не более 1,5 – 2,5 мм. Интервал PQ(R) – отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения (время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям): - измеряется от начала з. Р до начала желудочкового комплекса QRS; - длительность в норме 0,12 – 0,20 с. Сегмент PQ(R) – отражает распространение импульса по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям; измеряется от конца з. Р до начала з. Q(R). Желудочковый комплекс QRSТ – отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент ST и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Комплекс QRS – фаза полной деполяризации желудочков. - измеряется от начала з. Q (при его отсутствии – з. R) до конца з. S (при его отсутствии – з. R); - продолжительность в норме – до 0,1 с (0,07 – 0,09 с). Зубец Q – отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.В норме: - регистрируется в I, II, III, aVR, aVL, aVF, V4 – V6; - продолжительность не более 0,03 с; - амплитуда во всех отведениях (кроме aVR) не более ¼ высоты з. R; - в aVR может быть широким и глубоким (даже QS). Зубец R – отражает почти полный охват возбуждением обоих желудочков. В V1-3 – возбуждение межжелудочковой перегородки и правого желудочка, в V4-6 – левого и частично правого желудочков. В норме: - регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей; - в V1 может отсутствовать; - в aVR может быть плохо выражен или отсутствовать; - в грудных отведениях его амплитуда постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 – V6. Зубец S – отражает распространение возбуждения по базальным отделам межжелудочковой перегородки. В норме: - амплитуда в разных отведениях различна, но не более 20 мм; - в грудных отведениях его амплитуда постепенно уменьшается от V1 к V4, а в V5 – V6 малоамплитудный или отсутствует; - равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно в V3 или (реже) между V2 и V3 , или V3 и V4. Сегмент ST – отражает полный охват возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует. В норме: - расположен на изолинии (± 0,5 мм) в отведениях от конечностей; - может быть смещен вверх (не более 2 мм) в V1 – V3; - может быть смещен вниз (не более 0,5 мм) в V4 – V6. Зубец Т – отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме: - всегда положительный в I, II, aVF, V2 – V6; - всегда отрицательный в aVR; - может быть положительным, двухфазным или отрицательным в III, aVL и V1; - амплитуда в отведениях от конечностей – не более 5 – 6 мм, а в грудных – 15 – 17 мм; - продолжительность 0,16 – 0,24 с. Интервал QT – электрическая систола желудочков (возбуждение всех отделов желудочков): - измеряется от начала з. Q до конца з. Т; - продолжительность зависит от частоты сердечных сокращений.
2.2. Анализ ЭКГ
|