Термическая травма. Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней

Ожоговый шок.

Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока приводит к снижению уровня ОЦК и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока – гемоконцентрации и олигоурии. Выход плазмы из сосудистого русла происходит во все органы и ткани, а всасывание ограничено или практически полностью отсутствует (например, увеличение проницаемости сосудов малого круга приводит к нарушению газообмена в легких). Все это приводит к различным видам гипоксии, к которым так чувствительны мозг, почки.

В отличие от травматического шока АД не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном АД.

Наиболее достоверными признаками ожогового шока являются гемоконцентрация и олигоурия вплоть до анурии.

Однако эти симптомы непригодны для ранней диагностики в условиях массового поражения. В условиях катастрофы ранняя диагностика должна основываться на определении легковыявляемых симптомов. К ним относятся:

· Возбужденное или заторможенное состояние.

· Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

· Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

· Признаки гипоксии: подергивания мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

· Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета, может приобретать запах гари.

Каждый из симптомов не является достоверным признаком ожогового шока. Учитывается только их совокупность.

Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге площадью 15-20% или глубоких ожогах – 10% и более обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже меньше.

Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 суток гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины. Это обуславливает начало развития 2 фазы. Интоксикация приводит к появлению гипертермии, анемии, ацидозу.

Септикотоксемия. Интоксикация начавшаяся во 2 фазе продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря, присоединяются инфекционные осложнения, возможен сепсис, пневмония.

Начинается массивная потеря белка, снижается иммунологическая реактивность больных. Заиедляются или полностью прекращаются процессы регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта, печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20-40%.

Фаза реконвалесценции. Это период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов созраняются стойкие изменения функций печени, почек, остеомиелит.

Оказание помощи пострадавшим при термических ожогах. Первая медицинская идоврачебная помощь.

Первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах призваны решить три основные задачи: прекращение действия травмирующего агента, профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны и профилактика ожогового шока.

Для прекращения действия травмирующего агента производится тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и его выносят из очага горения.

Для профилактики собственного поражения в очаге горения оказывающие помощь должны использовать средства индивидуальной защиты – костюмы с огнеупорной защитой и пр. Можно осуществлять работу по спасению из огня так же под струей воды. В крайнем случае необходимо перед входом в очаг горения обильно смочить водой одежду спасателя.

Прекращение действия поражающего фактора дожно осуществляться в возможно более ранние сроки. Наиболее просто – снять горящую одежду. Однако из-за нарушений психики пострадавшего это далеко не всегда возможно сделать. Обычно человек в горящей одежде всегда стремится бежать. Бегущего необходимо остановить любыми способами, в том числе и насильственно. Плотно прикрыть одеждой или чем-то горящие участки тела (прекращение доступа кислорода). При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.

Очень часто для прекращения горения используют воду, обливая пораженные участки из шланга и тп. Следует помнить, что при поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано, так как это приводит к генерализаци пожара из-за разбрызгивания зажигательной смеси. Для этого используют глину, песок, снег и тп.

 

Любой ожог является первично инфицированным.

Для того, что бы предотвратить вторичное инфицирование используют защитную повязку. Повязку накладывают после снятия одежды. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не производят, мази не применяют. При большой площади ожога бинты не используют (долго).

Профилактика ожогового шока заключается, прежде всего, в правильности и рациональности оказания первой медицинской и доврачебной помощи. Необходимо провести иммобилизацию. При ожогах верхних конечностей руку подвешивают на косынку. Для иммобилизации при обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки. В холодное время года его укутывают. По возможности вводят анальгетики. При задержке эвакуации, кроме общего согревания проводят мероприятия направленные на коррекцию гиповолемии. Необходимо обеспечить пострадавших обильным питьем.

В первую очередь из очага эвакуируются пострадавшие с нарушениеями дыхания при ожоге ДП и сопутствующими повреждениями сосудов или продолжающимся внутренним кровотечением. Затем эвакуируют пострадавших в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага самостоятельно или эвакуируются свободным транспортом.

Первая врачебная помощь.

Объем первой врачебной помощи обожженным при катастрофах включает следующие мероприятия: профилактику и лечение ожогового шока, предупреждение инфекционных осложнений, проведение медицинской сортировки и эвакуации. Эффектвность оказания первой врачебной помощи возможно большему числу обожженных зависит от правильной сортировки.

Все пострадавшие делятся на 4 сортировочные группы.

Первая сортировочная группа – легкообожженные.

В эту группу входят больные с прогностическим индексом не более 60. Пострадавшие этой группы при оказании врачебной помощи в инфузионной терапии не нуждаются и могут быть сразу эвакуированны.

Вторая сортировочная группа – тяжелообожженные.

Прогностический индекс у таких пострадавших более 60, но менее 100. Все пострадавшие этой группы нуждаются в противошоковой терапии для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи.

Третья сортировочная группа – крайне тяжело обожженные,

находящиеся в терминальном состоянии и агонизирующие. ПИ выше 100. Они получают симптоматическое лечение, нетранспортабельны.

Профилактика ожогового шока и лечение, обеспечивающее дальнейшую транспортировку, - основная задача первой врачебной помощи.

Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию, борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения.

Для подготовки к дальнейшей транспортировке пострадавшим, находящимся в тяжелом шоке проводится инфузионная терапия. При оказании первой врачебной помощи, особенно в условиях массового поражения, большое значение имеет пероральное введение жидкости, для этого пострадавшим дают соляно-щелочную смесь. Противопоказанием к этому является только многократная рвота.

Профилактика инфекционных осложнений включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Желательно так же введение антибиотиков широкого спектра действия.

Бережное адекватное отношение к ожоговой ране является одновременно противошоковым мероприятием и профилактикой инфекционных осложнений. Туалет ожоговой раны при оказании первой врачебной помощи не проводится. Исключение составляют раны нуждающиеся в некротомии, а так же раны загрязненные РВ и ОВ.

 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ

Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия. 1.Устранение действия поражающего фактора. Следует удалить пострадавшего из зоны действия огня, потушить на нем горящую одежду, быстро охладить обожженную поверхность. Лучшим способом тушения горящей одежды является применение пожарной кошмы или ее аналогов из подручных средств (ткань должна быть не горючей!). Высокоэффективным средством являются углекислотные огнетушители и простая вода, которая одновременно быстро охлаждает ожоговую поверхность. Применение пенных огнетушителей дает худшие по сравнению с указанными средствами результаты, поскольку пена затрудняет последующую локализацию границ ожога и наложение повязки. Лучшим способом быстрого охлаждения ожоговой поверхности является применение холодной воды (подставить на несколько минут пораженное место под струю холодной водопроводной воды, при обширных ожогах - облить пострадавшего холодной водой не снимая с него одежды, на отрытые места можно положить чистое полотно, обильно смоченное под краном холодной водой. 2.Контроль и коррекция функций внешнего дыхания и кровообращения. У пострадавших с ожогами может возникнуть асфиксия при поражении верхних дыхательных путей горячим дымом, отравлении ядовитыми продуктами горения пластмасс и других органических веществ. У больных в бессознательном состоянии возможно западение языка, аспирация рвотных масс и инородных тел. Тяжелая ожоговая и комбинированные травмы могут быстро привести к состоянию клинической смерти, требующего проведения реанимационных мероприятий по общепринятым правилам. 3.Борьба с афферентной болевой импульсацией. Категорический отказ от любых манипуляций на ожоговой поверхности! Одежду не снимать и не пытаться отделить от ожоговой поверхности. На ожоговую рану можно наложить асептическую повязку. Если же предстоящая транспортировка будет непродолжительной, в машине "Скорой помощи", то рану можно оставить открытой. Хороший эффект дает наложение на ожоговую поверхность повязки, смоченной 40-70 % этиловым спиртом, оказывающим обезболивающее и антисептическое действие. Непораженную кожу вокруг ожога также рекомендуют обрабатывать спиртом. Применение наркотических аналгетиков (морфин, омнопон, промедол) является высокоэффективным средством профилактики ожогового шока. 4.Профилактика гиповолемии и острой почечной недостаточности. Если нет рвоты, то необходимо давать пить сладкий чай или кофе или щелочные минеральные воды, необходима скорейшая эвакуация на этап, где возможно парентеральное введение жидкостей. 5.Согревание пострадавшего. Испарение воды с ожоговой раны, утрата теплоизолирующей роли кожи приводит к быстрому переохлаждению обожженного. 6.Профилактика инфекционных осложнений. Ожоговая рана всегда первично инфицирована. Наложение на нее асептической повязки в большей степени преследует цель защиты от внешних физических и механических воздействий.

 

Термическая травма.

 

Согласно данным ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте. Частота ожогов при катастрофе зависит от ее вида и характера и может достигать размеров травматической эпидемии.

При термическом ожоге в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Вместе с тем следует различать местные и общие изменения при ожогах.

Местные изменения при ожогах характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией 1962г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения.

I степень – эритема, поражение в пределах эпидермиса.

II степень – отслойка эпидермиса.

III степень – поражение дермы (IIIА – с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи; IIIБ – с полным поражением эпителиальных элементов кожи).

IV степень – поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасции и тд.) до тотального обугливания.

При I-II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с повышенной проницаемостью стенок капилляров, отеком зоны поражения.

Поражение III-IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие IIIА степени ожога от IIIБ-IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация раны в этих случаях не возможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубцов.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (1-IIIА степени) и глубокие (IIIБ-IV).

Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках.

Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.

Пузыри образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степени ожога.

При II степени пузырь небольшой и напряженный. Содержит светло-желтую жидкость. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса после снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно, в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.

Для ожога II степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены. При ожогах IIIА степени содержимое пузыря желеобразное, желтое. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей – сомнительная спиртовая проба.

Для IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны тусклое, белесоватое. Чувствительность раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательна.

Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени поражения ориентируются на размеры пузыря, его содержимое, вид и чувствительность дна ожоговой раны.

Некроз тканей характерен для IIIБ и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких поражений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

Струп при IIIА степени чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков; при IIIБ – более темный; при IV степени – коричневый или чреный. Следует заметить, что дифференциальная диагностика глубины поражения со струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер.

Особенно трудна диагностика IIIА и IIIБ степеней. В этих случаях окончательный диагноз иногда можно поставить после отторжения струпа по островковой эпителизации дна раны (IIIА) или его отсутствию (IIIБ).

Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка действующей температуры и продолжительности действия травмирующего агента.

Следует помнить, что менее горячий травмирующий агент может привести к более глубокому поражению при его значительной продолжительности.

Так, например, длительное воздействие горячего водяного пара, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенная вспышка с температурой в сотни градусов Цельсия.

Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому являются повреждения напалмом, которые более чем в 80% случаев приводят к глубоким ожогам.

Тяжесть повреждения определяется не только глубиной, но и площадью, и локализацией ожогов. Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях ЧС более всего подходят метод ладони и правило девяток.