Схема и методические указания

 

Паспортные данные пациента

Фамилия, имя отчество

Возраст, семейное положение

Профессия, должность

Поступил,. Выбыл

 

I. Жалобы при поступлении или на момент курации

Приводятся жалобы больного по всем системам. Основные жалобы следует конкретизировать, например, в отношении болей указать их точную локализацию, характер, интенсивность, периодичность, иррадиацию, условия появления и прекращения, продолжительность, сопутствующие симптомы.

Рекомендуется вначале дать возможность больному самому рассказать, что его беспокоит, затем задать уточняющие вопросы. После этого расположить жалобы в порядке их значимости. Основными жалобами следует считать наиболее выраженные субъективные нарушения, явившиеся основной причиной обращения к врачу.

При остром заболевании указываются жалобы только на момент осмотра или поступления, при хроническом - типичные для всего периода заболевания. Обязательно указывать качественную (интенсивность) и количественную (периодичность, продолжительность) характеристику симптомов.

II. История настоящего заболевания

Время начала, первые признаки и предполагаемые больным причины заболевания. В хронологической последовательности описать дальнейшее течение заболевания, динамику субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, время возникновения и характер новых проявлений и обострений, способствующие и провоцирующие факторы. Привести сведения о предшествующем стационарном и амбулаторном лечении, его регулярности эффективности переносимости, отразить имеющуюся медииинскую документацию (диагнозы, результаты лабораторного и инструментального исследования). Указать влияние заболевания на трудоспособность: пользование больничными листами, инвалидность.

Время и характер последнего ухудшения или обострения, по поводу которого больной поступил в больницу.

Всегда уточнять, как больной себя чувствовал до указываемого им срока заболевания. Начинать историю болезни не со времени обострения, а со времени первых проявлений данного заболевания. Об остром заболевании можно говорить, как правило, при возникновении симптомов на фоне полного здоровья. При приступообразном течении заболевания указывать последовательность развития приступов: с чего начинаются, последующее присоединение других симптомов, продолжительность и интенсивность, чем заканчивается приступ, самочувствие в периоде между.