Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств в этот период всегда вызывает тревогу, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное влияние на плод, что может привести к увеличению перинатальной смертности, увеличению частоты преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела (GINA, 2003).

В связи с этим, применение лекарственных средств для достижения оптимального контроля БА в период беременности оправдано, даже если их безопасность во время беременности не бесспорна. По данным Schatz M.et all. (1995) общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых астма во время беременности контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими астмой.

Лечение астмы у беременных проводиться согласно международным рекомендациям, согласно которым применяется ступенчатая терапия:

Легкая с прерывистым течением

При необходимости использование β2-адреномиметиков

Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов

Легкая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (беклометазон или будесонид)

Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)

Среднетяжелая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы

ингаляционных кортикостероидов в сочетании с β2 агонистами продленного действия

Альтернатива: средние дозы ингаляционных кортикостероидов; или низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).

Тяжелая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β2-агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

Ингаляционные кортикостероиды (ИК) снижают риск наступления приступов, частоту госпитализации и улучшают легочную функцию.

При ингаляционном применении адсорбируется лишь небольшая часть препаратов, и они не оказывают тератогенного эффекта. Кроме того, у женщин, принимавших ИКС, обострение астмы наступает в 4 раза реже, чем у не принимавших средств базисной терапии (4% и 17% соотвтетственно).

Беклометазон является наиболее часто используемым ИКС при бронхиальной астме во время беременности. Применение беклометазона и будесонида считается предпочтительным в связи с тем, что действие их наиболее полно изучено при беременности. Флутиказон недостаточно исследован при беременности, однако, минимальная абсорбция при ингаляционном введении и безопасность других ИК делает его применение оправданным.

Обострение бронхиальной астмы наряду с опасностью для матери представляет серьезную угрозу для плода вследствие развития гипоксии, поэтому задержка с лечением недопустима. При легком и среднетяжелом обострениях в амбулаторных условиях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия со спейсером (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). Препаратами выбора являются сальбутамол и тербуталин. После первого часа необходимая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Дозы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.

Многие пациенты способны следить за собственной ПСВ после начала лечения повышенными дозами бронхолитиков. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ со спейсером обеспечивают по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера. Если применение ингаляционного β2_агониста быстрого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.

Необходимо помнить, что последние научные исследования продемонстрировали увеличение летальности от астмы вследствие использования β2 агонистов продленного действия. Из этого следует, что данные препараты не следует использовать в качестве монотерапии астмы, а следует комбинировать их с адекватными дозами ингаляционных кортикостероидов.

14.3. Лечение в стационаре:

Показаниями для госпитализации пациентки являются:

· Устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки;

· Снижение рO2 менее 70 мм Hg;

· Повышение рСО2 более 35 мм Hg;

· ЧСС более 120 в минуту;

· Частота дыхательных движений более 22 в минуту.

· Отсутствие эффекта от проводимой терапии;

· Затянувшийся приступ астмы.

Обострения БА требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели проводится небулайзерная терапия β2_агонистами быстрого действия и кислородотерапия, при необходимости назначаются СГКС.

Ингаляционные β 2_агонисты быстрого действия.

Ингаляции β2_агонистов быстрого действия следует проводить через регулярные интервалы: сальбутамол по 2,5 мг каждые 20 мин в течение часа, далее через каждые 4-6 ч. При необходимости к небулайзерной терапии могут быть подключены ингаляционные холинолитики (Беродуал, Атровент), при недостаточном эффекте дополнительно назначается эуфиллин внутривенно.

Хотя все больные должны иметь возможность обсудить безопасность применения назначенных им лекарственных препаратов, тем не менее, необходимо объяснить беременным пациенткам с БА, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов.