Красноярск

Положительная нагрузочная проба со снятием ЭКГ у больных с безболевой ишемией миокарда может свидетельствовать о плохом прогнозе (высоком риске развития инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, выраженной стенокардии напряжения). Выявление эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных после перенесённого инфаркта говорит о более высоком риске развития повторного инфаркта миокарда. Сочетание эпизодов безболевой ишемии миокарда с нарушениями ритма сердца, особенно желудочковой экстрасистолией, расценивают как предвестник возможной внезапной смерти.

 

Кафедры внутренних болезней №1 и №2

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

№7

ТЕМА: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1

протокол № 9

«6»_марта_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ………………

 

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2

протокол № 9

«27»_февраля_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ………………

 

Составитель:

к.м.н., доц. Штегман О.А.

 

Красноярск

1. Тема:«ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) Этиоло­гия, патогенез, клиника не осложненного инфаркта миокарда, современные принципы диагностики и лечения»

2. Значение темы: От ишемической болезни сердца (ИБС) в цивилизованных странах мира умирает более одного миллиона человек в год, что составляет одну треть всех смертей. В России, по данным Р. Г. Оганова 1991 года, даже в трудоспособном возрасте (20-64 года) основная доля в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ИБС. В подавляющем большинстве случаев (95-97%) ИМ является проявлением ИБС и в 2/3 всех случаев – её первым проявлением. В США ежегодно у 1,5 млн. человек развивается ИМ, из этого количества больных 15-20% погибают на догоспитальном этапе, ещё 15% - в больнице. Большая часть больничной летальности происходит в первые двое суток. Раннее распознавание и лечение ИМ способствует снижению летальности, уменьшению осложнений, а, следовательно, уменьшению затрат на их лечение и инвалидизации.

3. Цель. Овладеть принципами диагностики и лечения ИМ.

Для этого надо:

А) Знать

1. Патофизиологию ИМ

2. Классификацию ИМ

3. Сущность терапии при ИМ

4. Диагностические критерии ИМ

Б) Уметь

1. Собрать анамнез у больного с ИМ

2. Оценить результаты физикального обследования

3. Сформулировать диагноз больного ИМ

4. Наметить план обследования и лечения у конкретного больного

В) Иметь представление

1. Об основных клинических проявлениях и формах ИМ

2. О принципах лабораторной и инструментальной диагностики ИМ

Г) Иметь навыки

1. Сбора анамнеза

2. Физикального обследования

3. Расшифровки ЭКГ при ИМ

План изучения темы

4.1.Самостоятельная работа

- курация больных, написание представления

4.2. Практическая работа

- разбор больного ИМ

- знакомство с ЭКГ признаками ИМ

- заслушивание рефератов

4.3. Контроль знаний

- решение задач, выписывание рецептов

- тестовый контроль

- опрос по теме

- расшифровка ЭКГ больного с ИМ

Основные понятия и положения темы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз участка сердечной мышцы.

КЛАССИФИКАЦИЯ: По наличию на ЭКГ патологического зубца Q:

1. Крупноочаговый (Q-волновый) ИМ.

2. Мелкоочаговый (неQ-волновый) ИМ.

По сохранности на ЭКГ зубца R (в настоящее время от неё отказываются):

1. Трансмуральный (комплекс типа QS)

2. Не трансмуральный (в комплексе есть зубец R)

По локализации: (см. ЭКГ-диагностику).

Рецидивирующий ИМ – инфаркт, развившийся ранее 1 мес. от предыдущего.

Повторный ИМ – инфаркт, развившийся через 1 мес. и позже от предыдущего.

Факторами риска развития ИМ являются отягощённая наследственность, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, тромбофилии, мужской пол, пожилой возраст.

Основные этиопатогенетические механизмы: Чаще всего ИМ является следствием тромбоза коронарной артерии, возникающего на фоне коронарного атеросклероза (разрыва атеросклеротической бляшки) и приводящего к полной окклюзии сосуда. Локализация и распространённость ИМ зависят от анатомических особенностей коронарного русла, места окклюзии и развития коллатерального кровоснабжения. Из трёх основных коронарных артерий (передней межжелудочковой – ПМЖВ и огибающей ветвей – ОВ левой коронарной артерии, правой коронарной артерии – ПКА) чаще тромбоз возникает в ПМЖВ (43%). Гораздо реже ИМ бывает обусловлен тромбоэмболией коронарной артерии (например, при инфекционном эндокардите), длительным сохранением неадекватности кровоснабжения участка миокарда на фоне повышения работы сердца (например, пароксизм тахикардии у больного со стенокардией IV ф.кл.) или спазмом коронарной артерии. В связи с общностью патогенеза все варианты нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда относятся к острому коронарному синдрому.

Клинические проявления:

В клинике ИМ выделяют несколько периодов.

Предынфарктный период проявляется нестабильной стенокардией (длительность от нескольких часов до месяца). В коронарной артерии в этот период появляется разрыв интимы над атеросклеротической бляшкой, может быть кровоизлияние в бляшку, что сопровождается тромбообразованием на её поверхности без полной окклюзии сосуда, периодическими спазмами артерии. Однако у 30% больных этот период отсутствует.

Острейший (ишемический, длительность 30 мин – 2 часа) и острый (некротический, длительность 2 – 10 дней) периоды ИМ характеризуются появлением волнообразно нарастающей до нестерпимой боли в грудной клетке (status anginosus), что сопровождается беспокойным поведением больного, часто резкой слабостью, холодным потом. Боль длиться обычно более 30 минут, нередко длится часами, мало уступая нитрогицерину и даже наркотикам, могут изменяться зоны иррадиации. Затем, по мере некротизирования болевых рецепторов или восстановления перфузии инфаркт-связанной артерии, боль стихает. В эти периоды отмечается наибольшая летальность больных в связи с осложнениями.

Подострый период (формирование соединительно-тканного рубца, длится до 1 мес. от начала заболевания) может не иметь клинических проявлений.

Постинфарктный период (постинфарктное ремоделирование миокарда, уплотнение и уменьшение размеров рубца, длительность до 2 – 6 месяцев от формирования некроза).

При ИМ наблюдается резорбционно-некротический синдром, который проявляется субфебрилитетом на 2-4-й день, лейкоцитозом до 16 тыс., ускорением СОЭ до 30 мм/ч, гиперферментемией, повышением уровня тропонина Т.

Атипичные варианты течения:

Абдоминальный вариант (status gastralgicus). Характерен для нижнего ИМ. Отмечаются боли в эпигастрии, иногда тошнота, рвота, диарея и брадикардия. Всем больным с подозрением на «острый живот» обязательна регистрация ЭКГ.

Астматический вариант (status astmaticus). Картина острой левожелудочковой недостаточности превалирует над болевыми ощущениями. Возникновение сердечной астмы и отёка лёгких у больных без тяжёлого исходного состояния должно вызывать подозрение на ИМ.

Аритмический вариант. Проявляется клиникой нарушения ритма или проводимости сердца. Появление подобных нарушений впервые у больного должно вызывать подозрение на ИМ.

Церебральный вариант. Острая гипотония, вызванная ИМ, может приводить к развитию ишемического инсульта, что замаскирует проявления ИМ. При возникновении острого нарушения мозгового кровоснабжения необходима обязательная регистрация ЭКГ.

Коллаптоидный вариант. Проявляется обмороком развившимся в следствии рефлекторного снижения сосудистого тонуса или нарушения ритма сердца.

Периферический вариант. Боль локализуется в зоне иррадиации (рука, челюсть, плечо).

Безболевой или малосимптомный вариант. Часто встречается у больных с сахарным диабетом, исходно тяжёлым состоянием и нарушенным сознанием.