Глава 10. Блокада правой ножки кучка Гисане затрудняет диагностику острого инфаркта миокарда

Блокада правой ножки кучка Гиса не затрудняет диагностику острого инфаркта миокарда. При переднем инфаркте формируются патологические зубцы Q в отведениях Vi-V_2? при боковом — в отведениях V₅-V₆, при заднедиафрагмадьном — в отведениях II, III,aVF, при заднебазальном появляются ранние высокие, узкие зубцы Rv, _y В острой стадии заболевания измене-

ния реполяризации не соответствуют ожидаемым при данном варианте нарушениям внутрижелудочковой проводимости.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса значительно затрудняет диагностику очаговых изменений. Признаков таких изменений на фоне блокады левой ножки пучка Гиса очень много, но основные из них можно разделить на четыре группы в зависимости от наличия зубца q, изменений зубцов R или S, сегмента ST и зубца Т (рис. 7.5).

Четыре признака, связанных с наличием зубца q:

1) любой q в отведениях I, Vs-Vg и в большинстве случаев aVL;

2) q перед положительным комплексом QRS в отведениях И, III,aVF;

3) qR после QS_{Vl Э(4)};

4) желудочковая экстрасистола, имеющая вид qR, qRS в отведениях III или aVF (кроме формы QS).

Четыре признака, связанных с изменением зубца R:

1) ранняя, в первые 0,03 с, зазубренность зубца R в отведениях I, aVL, V₅-V₆;

2) зазубренность зубца R в отведениях II, III, aVF;

3) прогрессирующее снижение амплитуды зубца R от отведения Vj к отведению V₄;

4) увеличение или появление высокого, узкого зубца R в отведениях Vi-V3(4).

Четыре признака, связанных с изменением зубца S:

1) зазубренность на восходящем колене зубца S в отведениях V₃-V₃;

2) зазубренность на нисходящем колене зубца S в отведениях V₃-V₅;

3) широкий (более 0,04 с) зубец S_Vs-v_b;

4) зазубренность зубцов S_aVF-

Четыре признака, связанных с изменением сегмента ST и зубца Т:

1) выраженный (более 5 мм) куполообразный подъем сегмента ST;

2) подъем ST_Uvlv₄-v,, с положительным зубцом Т;

3) депрессия ST_Vl-v₃ с отрицательным зубцом Т;

4) другие несоответствия реполяризации виду и степени блокады левой ножки пучка Гиса.

Блокада левой ножки пучка Гиса может нивелировать признаки нижнего инфаркта миокарда вследствие направления начального вектора возбуждения желудочков влево и вниз, что приводит к появлению на ЭКГ вместо патологического зубца Qзубца г (R) в отведениях II, III,aVF.

По этой же причине данная блокада может имитировать переднеперегородочныйинфаркт миокарда, формируя комплекс QS в отведении V_t- V₃.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса вызывает резкое отклонение электрической оси сердца влево и вверх, что может обусловить появление комплексов QS в отведениях II, III, aVF, имитирующих нижний инфарктмиокарда.

Напротив, начальное распространение возбуждения по сохраненной задненижней ветви вниз и вправо способно маскировать признаки нижнего инфаркта миокарда, формируя вместо зубца Q зубец г в отведениях II, III, aVF. При этом наблюдается

СИНДрОМ Г_ш>Г_аУ1->Гц.

Так как начальный вектор возбуждения при данной блокаде идет не только вниз и вправо, но и кзади, то в отведениях Vj-V.4, вектор которых направлен вперед, может появиться зубец q, симулируя переднеперегородочный инфаркт миокарда. Однако он исчезает, если спять ЭКГ на 1-2 ребра ниже.

Напротив, за счет направления первоначального вектора вправо и вниз блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса может способствовать появлению вместо зубца q (Q) зубцов г (R) в отведениях Vi-Vs, маскируя признаки переднепере-городочного инфаркта миокарда.

Проксимальная блокада передневерхнего разветвления ле вой ножки пучка Гиса иногда приводит к образованию глубоких зубцов Qi.avt, однако их продолжительность (если нет инфаркта миокарда) не превышает 0,04 с.

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда на передней стенке с периинфарктной блокадой левой передней ветви [Hoffman В. и соавт., 1967]:

1) вектор начальных 0,04 с комплекса QRS между +60° и +120°;

2) вектор терминальных 0,04 с комплекса QRS между -60° и -90°;

3) угол между направлением начального и терминального векторов (угол Гранта) более 150°.

Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса отклоняет электрическую ось сердца вправо, увеличивая тем самым амплитуду зубцов Rn.iH.aVFi ^чт0 может нивелировать признаки нижнего инфаркта миокарда, переводя патологический по глубине зубец Qn.ni.aVF ^в непатологический, и наоборот, симулировать или преувеличивать глубину переднего инфаркта миокарда, формируя QS в отведениях I, aVL.

Поскольку начальный вектор возбуждения при этой блокаде направлен вверх и влево, то в отведениях II, III,aVF, вектор которых направлен вниз, возможно образование или увеличение зубца Q, имитирующее нижний инфаркт миокарда.

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда на нижней стенке с периинфарктной блокадой левой задней ветви [Hoffman В. и соавт., 1967]:

1) вектор начальных 0,04 с комплекса QRS между -30° и -90°;

2) вектор конечных 0,04 с комплекса QRS между +60° и +120°;

3) угол между направлением начального и терминального векторов (угол Гранта) более 150°.

 

Глава 10