Средства для химического расширения корневых каналов

Ф КГМУ 4/3-04/02

Корневые каналы не всегда удается пройти и расширить при помощи од­них лишь эндодонтических инструментов. Особенно это касается узких и облитерированных каналов. В таких случаях прибегают к их химическому расширению.

Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кисло­ты. При этом происходит декальцинация и размягчение пристеночного ден­тина, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки.

Обращаем внимание на то, что химическое расширение корневых кана­лов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.

Для химического расширения каналов применяют комплексоны, или хе-латные вещества, которые, взаимодействуя с минеральными компонента­ми дентина, размягчают его, превращая в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хране­ния, сохраняют активность в течение длительного времени.

Для химического расширения каналов применяются два типа препара­тов: жидкости и гели.

Из жидкостей в эндодонтии наиболее часто используют препараты на ос­нове этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В эту группу входят., также трилон Б - динатриевая соль ЭДТА и тетацин-кальций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества • хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов.

Раньше для химического расширения корневых каналов использовались растворы сильных кислот: азотной, соляной, «царской водки» (смесь кон­центрированных азотной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако в. настоящее время от их применения отказались в связи с трудностью дозиро-вания и выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани, -i

В настоящее время на практике чаще используют 10-20%-ные нейтраль­ные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Кроме того, имеются гото­вые препараты, содержащие помимо производных ЭДТА, антисептики и другие компоненты. Кроме того, в литературе имеются указания об ис­пользовании для химического расширения корневых каналов препарата «Ваготил» (36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты), желудочного сока и т.д.

Следует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кис­лой среде, поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет их действие.

Методика химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на «стья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагне-jaiot его в каналы с помощью римера или файла. Затем приступают к меха­ническому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата.

При сильной кальцификации дентина в полости зуба оставляют ватный тампон, смоченный декальцинирующим препаратом, под повязкой на срок до 7 дней, после чего производят механическое расширение каналов.

Другая группа препаратов, применяемых для химического расширения корневых каналов, - гели. Они содержат ЭДТА, смазочные вещества, об­легчающие движение инструментов в канале, и флотирующие агенты, спо­собствующие удалению частиц дентина.

Методика работы: необходимое количество геля наносят на эндодонти-ческий инструмент и вводят в канал. Сразу после этого приступают к меха­нической обработке. Процедуру повторяют несколько раз. После расшире­ния канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой, медикаментозно обрабатывают и пломбируют обычным способом. Обращаем внимание также на то, что не следует остав­лять гель в канале до следующего посещения.

При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости - должны исполь­зоваться в 100% случаев.

Производить инструментальную обработку канала без использования этих средств не рекомендуется, т.к. такая «сухая» обработка резко повыша­ет риск заклинивания и отлома эндодонтического инструмента.

Благодаря применению препаратов для химического расширения корне­вых каналов появляется возможность более успешного эндодонтического лечения, так как повышается качество инструментальной обработки кана­лов, снижается частота вынужденного использования импрегнационных методов и, как следствие, уменьшается риск развития воспалительных за­болеваний челюстно-лицевой области

Компоненты ЭДТА:

ЭДТА обычно применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала. Эффективность растворов ЭДТА зависит, главным образом, от их рН. Оптимальное значение рН должно находиться в пределах от б до 10. Большинство готовых форм основаны на динатриевой соли ЭДТА с нейтральным значением рН и обеспечивают хелатное изомо-лярное связывание с кальцием до полного расходования ЭДТА. Этим объясняется важность постоянного обновления раствора в корневом канале для использования активного ЭДТА. O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлами (Рис. 17). Поверхностно активные вещества, такие как Cetrimide, часто добавляют в готовые формы растворов ЭДТА (Largal Ultra® Septodont или R-EDTA®) для усиления их проникающей способности в дополнительные каналы и дентинные канальцы. К числу ЭД-ТА-содержащих гелей относится RC-Prep® производства Premier Dental и недавно выпущенный Glyde® производства Dentsply Maillefer.

Для повышения эффективности прохождения и расширения корневого канала в него вводят препарат ЭДТА (натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). ЭДТА образует комплексные соединения с кальцием дентина стенок корневого канала, которые растворимы в воде. Кальций переходит в раствор, поверхностный сой дентина размягчается, это обеспечивает прохождение и расширение корневого канала.
Химические расширители корневых каналов делятся на две группы:
1 группа: жидкости, 10-20% нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА, легко проникающие в корневой канал (Ларгал Ультра, Канал Э, Эндофри, Канал Дент, Верификс).
Методика: после антисептической обработки и высушивания канала раствор ЭДТА вносят на щечках пинцета на устья каналов и нагнетают с помощью корневой иглы в проходимую часть. Через 20-30с с ватной турундой удаляют отработанный комплекс и вводят новую порцию. Повторяют 3-5 раз. Затем файлом расширяют канал, удаляя декальцинированный дентин. Канал промывают антисептиком, лучше хлоргекседином. Жидкости нельзя оставлять в канале.
2 группа: гели, содержащие смазывающие вещества, ЭДТА и др. (Канал-глайд, Канал+, RC-Prep, Calzinase и др.)
Методика: вносятся в корневой канал на инструменте, далее применяются как жидкости. Хорошо сочетаются с гипохлоридом натрия.
Ларгал Ультра и Канал + (Septodont). В состав входит водо-растворимое смазочное вещество, ЭДТА, перекись мочевины. Материалы обеспечивают эффективное формирование канала, смазывает и облегчает прохождение инструментов, образование пены во время обработки канала, обеспечивает механическое очищение канала.
Канал-Э (Россия) - препарат для расширения каналов и выявления устьев каналов. В состав входит хелатное соединение и четырехслойный аммонит. Канал-Э не токсичен, обладает бактерицидными свойствами и способен проникать в самые узкие каналы. После подготовки полости, материал вносится пипеткой и нагнетается в канал корневой иглой, затем проводится механическое расширение корневого канала. Процедуру повторяют несколько раз, а затем промывают водой.
Канал-Дент (Россия)- эндодонтический набор жидкостей для обработки каналов. Применяется для выявления устья каналов и химического расширения плохо проходимых каналов, для антисептической обработки каналов, высушивания и обезжиривания каналов перед пломбированием. В состав входит жидкость для химического расширения каналов, ангидрид и антисептик. Методика применения: после подготовки полости, жидкость вносят пипеткой и проводят механическое расширение. Процедуру повторяют несколько раз. Затем канал промывают жидкостью для антисептической обработки и ангидридом для высушивания и обезжиривания.

 

 

Опыт применения наконечников EndoSET и SonicAir Эндодонтические методы лечения, применяемые в отечественных стоматологических учреждениях, зачастую не соответствуют мировым стандартам, которые уже широко апробированы в зубоврачебной практике. Это обусловлено тем, что врачи-стоматологи, работающие в государственных стоматологических учреждениях, ежедневно сталкиваются с определенными трудностями: недостатком времени в силу нормативных нагрузок врача на стоматологическом приеме, отсутствием специальных эндодонтических инструментов (Files, Hedstroem, Profiles, и др.), антисептических химических препаратов, содержащих хелатные агенты, таких как этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) и ее производные, а также раствора гипохлорита натрия NaOCL. Недостаточная механическая обработка каналов, а также невозможность применения препаратов, предназначенных для химического расширения ЭДТА в виду их отсутствия, неэффективная антисептическая обработка корневых каналов и некачественная их обтурация - все это приводит к развитию хронических форм периодонтитов вследствие микроутечки. Многие врачи-стоматологи при лечении многокорневых зубов с узкими, искривленными и облитерированными каналами, не всегда могут их пройти, и расширить ручными инструментами. Поэтому они продолжают применять при лечении таких каналов резорцин-формалиновый метод. Кроме того, антисептическую обработку (ирригацию) каналов врачи до сих пор проводят 3% раствором перекиси водорода и спиртом, которые не в состоянии растворить органические компоненты и уничтожить микроорганизмы из-за слабого антибактериального эффекта. В то же время в мировой практике наиболее признанным раствором для промывания каналов считается раствор гипохлорита натрия NaOCL. Он способен растворять живую, некротическую и химически фиксированную ткани при использовании от 0,5 до 5,25%. Исследования показали, что любой процентный раствор гипохлорита натрия имеет одинаковую бактерицидную эффективность при введении в канал. Применение гипохлорита натрия в комбинации с ЭДТА значительно усиливается бактерицидное действие раствора. Препараты, содержащие хелатные вещества (ЭДТА) способствуют удалению смазанного слоя, образующегося в результате механической обработки каналов. Кроме того, они декальцинируют и размягчают пристеночный дентин и облегчают скольжение инструмента в корневом канале, что упрощает их механическую обработку, уменьшает риск заклинивания и поломки инструментов. Известно, что главным условием успешного эндодонтического лечения корневого канала является очищение и формирование канальной системы (механическое и химическое). Однако, ручное очищение и формирование корневого канала является тяжелой работой для врача-стоматолога и требует от него больших затрат рабочего времени, усилий, терпения, особенно, если это касается лечения узких, облитерированных каналов, а также при необходимости перелечивания зубов, леченных ранее резорцин-формалиновым методом. Чтобы этот процесс упростить и сократить во времени, большинство зарубежных врачей-стоматологов давно уже применяют различные механические устройства, позволяющие им облегчить и ускорить подготовку корневых каналов. В настоящее время существует множество механических устройств, у каждого из которых имеются свои преимущества и недостатки. Определение "лучшего" механического устройства является делом личного предпочтения врача-стоматолога. Фирма Сирона предлагает наконечник ЭндоSET, который работает в различных диапазонах оборотов (2.000-6,500 об/мин.), и позволяет снижать скорость движения в соотношении 4:1. Он обладает вертикальным движением от 0,4 до 0,8 мм и ротационным (вращательно-возвратным) движением в пределах 30 градусов. Оба эти типа движения зависят от скорости микромотора и сопротивления внутри корневого канала. Число оборотов у наконечника выбирается с учетом анатомических особенностей канала: если узкий искривленный канал, то работают в диапазоне низкого числа оборотов; если широкий и прямой канал - то в диапазоне большего числа оборотов. Сопротивление выше - движение меньше. Сопротивление меньше - движение больше. Для наконечника ЭндоSET были разработаны 3 вида специальных канальных инструментов с закругленными верхушками для их прохождения и расширения, что сводит до минимума образование уступов и перфорации корневого канала. Эти инструменты закрепляются в наконечнике ЭндоSET на различной длине: а) каналорасширитель "К для узких корневых каналов (рис.). б) универсальный, модифицированный гибкий каналорасширитель по Хедштрему для зондирования и обработки корневого канала. (рис.) в) каналорасширитель по Хедштрему для обработки канала и удаления старого пломбировочного материала из канала. Наконечник ЭндоSET имеет приспособление проточной системы для промывания, с помощью которой канал можно промывать необходимым препаратом, в частности раствором гипохлорида натрия. К одному из типов вибрационных систем относится сонический наконечник "Endo Handpiece Sonic Air" (Соник Эйр). Соник Эйр является пневматическим наконечником, передающим акустические волны вдоль эндодонтического инструмента, вызывая его микровибрацию. Эти волны расширяют канал микрораскалыванием твердой ткани дентина, одновременно раскрывают и очищают дентинные канальцы, глубоко проникая в них. В сочетании с циркулярным движением напильника вдоль стенок канала и механической обработкой, удаляется смазанный слой, а постоянное промывание канала водой способствует удалению из канала органических и неорганических отходов. Cонический наконечник производит звуковые вибрации на частоте от 1500 до 3000 Герц. Он подсоединяется к разъему "Midwest" или "Borden" на любой стоматологической установке. Соник Эйр состоит из: 1) внутриканального сонического файла. 2) пружинно- прижимного конуса; 3) водяного сопла; 4) ограничителя глубины; 5) кольца настройки регулятора частоты колебаний; 6) соединение воздушных линий; Рабочей частью соника служат легко вводимые, гибкие внутриканальные сонические напильники, различной конфигурации типа Shaper (Шейпер), Risрisonic (Рисписоник), а также Heli sonic files (Хели соник). Обладая сверхострыми, режущими краями, напильники позволяют быстро расширить и сформировать канал, в том числе облитерированный. Все перечисленные напильники имеют безопасный кончик, устраняют риск перфорации. Срок службы сонических напильников не определен и трудно предсказать, когда эти вибрационные напильники затупятся, так как внешне они продолжают выглядеть нормально. Производители считают, что их лучше использовать не более, чем в 6 каналах. Однако, лучшим руководством, в данном случае, является клинический опыт врача-стоматолога. В нашем исследовании были применены два вида наконечников: механический наконечник с поступательно-вращательным движением Эндо SET и вибрационный сонический наконечник (Sonic Air. Все они нами использовались как при лечении случаев осложненного кариеса, так и для перелечивания одно- и многокорневых зубов, в том числе и ранее леченых резорцин-формалиновым методом. С помощью ЭндоSET нами были расширены каналы 37 зубов (из них 23 однокорневых и 14 многокорневых). Работу мы начинали используя универсальный каналорасширитель №15, предварительно устанавливая встроенный фиксатор глубины на рабочую длину, выявленную рентгеновским снимком. После чего корневой канал расширяли до предполагаемой длины, выбирая скорость вращения инструмента с учетом анатомических особенностей канала. Механическое расширение канала мы проводили в сочетании с химическим, использовав для этого ЭДТА -Rс-Prep, при одновременном промывании канала 1,5% раствором гипохлорида натрия. После промывания канал продолжали расширять последовательно, работая несколькими инструментами, где каждый следующий превосходил по размеру предыдущего. Работали каждым инструментом примерно 1 мин. При расширении каналов, с помощью ЭндоSET было затрачено 25 мин. рабочего времени. Хотя использование ЭндоSET для распломбирования каналов леченых резорцин-формалиновым методом было малоэффективно (так как в результате импрегнации резорцин-формалиновой смеси ткани зуба становятся стеклоподобным веществом) каналы таких зубов легко перфорировались и требовали впоследствии хирургического. Поэтому при распломбировании зубов с помощью ЭндоSET специалисту необходимо иметь навыки работы с наконечником и осуществлять прохождение канала под контролем рентгеновского снимка. С помощью наконечника Sonic Air были расширены нами 74 зуба (28 одно- и 46 многокорневых), в том числе леченных ранее резорцин-формалиновым методом. Подготовка канала осуществлялась после определения рабочей длины корня зуба.. Внутриканальный сонический напильник Shaper №10 вводили в канал и в течение 40 секунд проводили расширение канала, до тех пор пока инструмент не начинал двигаться свободно в канале и врачу можно было переходить к использованию инструмента следующего размера По окончании исследования нами был проведен сравнительный анализ эффективности использования описанных выше наконечников. Применение Sonic Air при расширении различных по сложности каналов дало наилучшие результаты: значительно сократились физические усилия врача-стоматолога и мы получили значительную экономию рабочего времении (по сравнению с ручным расширением в 2,5 раза, а с ЭндоSET - в 1,5 раза). Обобщив опыт проведенного исследования, мы убедились, что используемые нами наконечники ЭндоSET и "Sonic Air" незаменимы для расширения узких, искривленных, облитерированных каналов, а для ранее леченных зубов резорцин-формалиновым методом мы предлагаем применять наконечники комплексно (ЭндоSET вместе с Sonic Air.) Мы, также проводили совместное использование сонического наконечника с механическим профайлами. Это позволило практически исключить в необходимости какого либо ручного расширения и придать конусовидную форму корневому каналу для оптимальной подготовки его перед пломбированием. Механический наконечник с никель-титановыми профайлами используется для обработки апикальной области и придания каналам точно определенной формы. Сонический наконечник применяется для расширения канала до введения никель-титановых профайлов и используется в каждом случае для быстрого и безопасного расширения канала. При сонической обработке происходит глубокое промывание канала, которое вымывает отходы, явившиеся результатом эффективной работы никель-титановых механических инструментов. Сонические напильники почти никогда не ломаются, но быстро притупляются, а никель-титановые механические профайлы почти никогда не тупятся, но легко ломаются. Применение никель-титановых механических профайлов способствует уменьшению физического напряжения, а также снижению опасности поломки. Для механического расширения канала корня зуба используется низкоскоростной наконечник. Можно использовать любой микромотор, но главное, чтобы профайлы вращались на очень медленной скорости. Никель-титановые инструменты применяются способом самого легкого прикосновения, продвигают его медленно, делая отступления при встрече с сопротивлением. Когда никель-титановый механический профайл начинает застревать в канале, для предотвращения отлома его следует вывести, и вновь ввести на рабочую длину внутриканальный сонический напильник "Risрi sonic" для получения большего расширения корональной области канала. Т.О. несомненные преимущества использования сонического и эндодонтического наконечника позволяют рекомендовать его для широкого применения в качестве эффективного средства механизации эндодонтических процедур.

 

Иллюстративный материал: таблицы, слайды.

 

Рекомендуемая литература: