Опорный конспектПоощрительные баллы - 5 балл за полный объем СРС за весь курс (за качественное выполнение и всесторонний анализ определенного вопроса, за выполнение в установленные сроки 10% от общего балла за поощрение). Правила апеллирования итоговой оценки – апелляционное заявление подается в течение 24 часов по прохождению экзамена на имя декана факультета или заведующего кафедры. Организационные правила – опоздания не желательны; при наличии пропусков от трех и более занятий студент будет не аттестован; студент, претендующий на высокие баллы должен иметь не более одного пропуска (1 лекционного и 1 практического занятия) за семестр по уважительной причине; поведение в аудитории должно быть удовлетворительным; отсутствие на экзамене только по уважительной причине. Студент, не набравший по итогам рейтингового контроля меньше 32 баллов, не допускается сдаче экзамена. Поведения и этика студента должна соответствовать Кодексу корпоративных культур, Этическому кодексу студентов и Правилам внутреннего распорядка КазФЭИ. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ
План лекции: 1. Определение понятия «синдром длительного раздавливания», классификация, этиопатогенез. 2. Клинические проявления СДР. 3. Первая помощь пострадавшим с СДР. 4. Принципы лечения и ухода за пациентами с СДР.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ (СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ, МИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, КРАШ-СИНДРОМ, И Т.Д.) – это разновидность закрытых повреждений, в основе которых лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению в них кровотока и развитию в них ишемии. Наиболее часто СДР возникает у пострадавших под завалами (стихийные бедствия, землетрясения, техногенные катастрофы, аварии при подземных и строительных работах), в результате позиционного сдавления, вызываемого длительным пребыванием пострадавшего в неподвижном вынужденном положении, при длительном (более 4 часов) нахождении кровоостанавливающего жгута на конечности, при запоздалом восстановлении кровотока в дистальных отделах конечности. При этом, как правило, преобладает сдавление конечностей (60% - сдавление нижних конечностей, 20% - верхних). Патогенез заболевания сложный, а лечение представляет значительные трудности. При уже развившейся почечной недостаточности летальность составляет 85-90%. Классификация: 1. по патогенезу повреждения: - период компрессии; - период декомпрессии; 2. по клиническим проявлениям: - ранняя стадия (эндогенной интоксикации); - промежуточная стадия (ОПН); - стадия азотемической интоксикации; - реконвалесценции; 3. по степени тяжести: - легкая; - средней тяжести; - тяжелая; - крайне тяжелая.
Этиопатогенез: При воздействии большой тяжести наступает размозжение как мягких тканей, так и костей. Такая травма сопровождается, прежде всего, травматическим шоком. При воздействии меньших грузов на первый план выступает вызванная сдавлением ишемия. В патогенезе нарушений выделяют периоды компрессии и декомпрессии. В периоде компрессии боль в сочетании с эмоциональным стрессом (внезапность, безысходность, беспомощность) является пусковым механизмом компрессионного шока. В это время в сдавленных тканях вследствие окклюзии кровеносных сосудов и травмы нервных стволов нарастают явления ишемии. Спустя 4-6 часов после начала компрессии, как в месте сдавления, так и дистальнее наступает некроз мышц. В тканях накапливаются токсические продукты распада, но действие их не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток. Начало периода декомпрессии связывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит залповый выброс накопившихся в тканях токсических продуктов. Чем больше масса (площадь) ишемизированых тканей, продолжительность и степень ишемии, тем сильнее выражена интоксикация. Происходят нарушения центральной гемодинамики, что приводит к полиорганной патологии.
Клиника: Период компрессии – клиника компрессионного шока, отличающаяся от травматического более выраженной и продолжительной стадией возбуждения в связи с психоэмоциональным стрессом. В периоде декомпрессии различают несколько стадий: · Ранняя стадия - эндогенной интоксикации – 1-2 суток. Состояние относительно удовлетворительное, затем ухудшается: боль, ограничение подвижности конечности, бледность, цианотичность конечности, с наличием вмятин, кровоизлияний, конечность в ближайшие часы резко увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность, снижение АД, вначале эйфория, затем – вялость, безразличие, апатия, снижение Т, диуреза, расстройство электролитного обмена. Главная угроза для жизни – нестабильная гемодинамика. · Промежуточная стадия – острой почечной недостаточности (ОПН)– с 3-4 суток до 3 нед. Развивается полиорганная патология, нарастает ДВС – синдром, нарастает ОПН: олигурия, моча темно-бурого цвета (миоглобинурия), нарушения ритма сердца, наблюдается иктеричность кожи и слизистых, нарастают явления легочной недостаточности, апатия, судорожные припадки, язвы ЖКТ, парез кишечника. Местно: отек конечности, некроз кожи, присоед. гнойная, иногда анаэробная инфекция. Главная угроза для жизни – ОПН. · Стадия азотемической интоксикации – 3-5 неделя с момента травмы. Тяжелая полиорганная недостаточность, наиболее грозное ее проявление - почечно-печеночная и сердечная недостаточность. · Стадия реконвалесценции. Начинается с непродолжительной полиурии, постепенно восстанавливаются все функции, однако признаки функциональной недостаточности могут сохраняться в течение нескольких лет. Последствия гнойно-некротических изменений сказываются на функции конечности, полностью восстановление невозможно. Раневой процесс протекает неблагоприятно: демаркационный вал не образуется, раны длительно не заживают, велика опасность развития сепсиса. Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждением внутренних органов указанных областей, что определяет клиническое течение и тяжесть травм.
Степени тяжести: Ø Легкая – повреждены голень, предплечье, плечо в течение до 4 часов; умеренная интоксикация, возможно полное восстановление здоровья Ø Средней тяжести (1-2 конечности в течение 4 часов), симптомы средней тяжести, несвоевременное оказание помощи – ОПН Ø Тяжелая (1-2 конечности в течение от 4 до 7 часов), быстро нарастает интоксикация, угроза жизни Ø Крайне тяжелая (обе нижние конечности в течение 8 и более часов), летальность еще в период компрессии от декомпенсированного травматического шока Деление СДР по тяжести имеет большое практическое значение, поскольку позволяет произвести сортировку пострадавших, определить тактику лечения и прогноз.
Первая помощь: Необходима срочная госпитализация пострадавшего в стационар! Еще до освобождения конечности из-под завала необходимо оценить тяжесть СДР на основании площади (правило «девяток», правило ладони) и продолжительности сдавления, провести комплекс противошоковых мероприятий: 1. введение анальгетиков (в/м 2 мл 50% р-ра анальгина); 2. введение сосудосуживающих и кардиотонических средств при критическом падении АД; 3. инфузионная терапия (противошоковые растворы: полиглюкин, реополиглюкин); 4. щелочное питье; При сохранении активных и пассивных движений и всех видов чувствительности – конечность жизнеспособна: 5. у корня сдавленной конечности наложить кровоостанавливающий жгут; 6. конечность освободить от компрессии; 7. асептическая повязка на рану (при необходимости); 8. эластичным бинтом туго забинтовать всю конечность от наложенного жгута до кончиков пальцев, по мере нарастания отека бинт ослабляют; 9. снять жгут; 10. охладить конечность с целью снижения чувствительности к гипоксии; 11. транспортная иммобилизация (предпочтительно пневматическими шинами); 12. транспортировка в стационар; 13. в стационаре: § промывание желудка через зонд; постановка сифонных клизм для удаления токсинов из толстой кишки; § щелочное питье; § экстренная профилактика столбняка. При утрате активных движений, болевой и тактильной чувствительности: Конечность условно жизнеспособна, транспортировка без жгута. При утрате даже пассивных движений: Конечность не жизнеспособна, транспортировка пострадавшего с наложенным жгутом, в дальнейшем – ампутация конечности. Принципы лечения и ухода: 1. Выведение из шока; 2. Борьба с ОПН, токсемией; 3. Борьба с осложнениями. q оценить жизнеспособность конечности (оценивает врач); q новокаиновые блокады (футлярные, при среднем и тяжелом СДР – двусторонняя паранефральная блокада для улучшения почечного кровотока); q инфузионная терапия: - противошоковые р-ры (полиглюкин, реополиглюкин); - солевые р-ры (трисоль, ацесоль); - р-ры дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез); - р-ры Са, NaHCO3$ q детоксикационная терапия: § детоксикаци через ЖКТ: - промывание желудка через зонд; - энтеросорбция (прием внутрь активированного угля); - при диарее постановка сифонных клизм для удаления токсинов из толстой кишки. § Гемодилюция (управлемая) и форсированный диурез. Метод эффективен только в 1 стадии декомпрессии, пока нет ОПН. Как только снижается диурез, метод становится опасным; § Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция); q антибиотикотерапия; q сердечные гликозиды, дыхательные аналептики; q симптоматическая терапия; q общеукрепляющее лечение (иммуностимуляторы. витамины); q местно: холод, эластичное бинтование, иммоблизация, оксибаротерапия, регионарная перфузия; q оперативное лечение: по показаниям – фасциотомия, некрэктомия, ампутация. q принципы ухода – как за тяжелобольным: - профилактика пролежней; - профилактика пареза кишечника и застойных явлений в легких; - уход за раной, смена повязок; - наблюдение за общим состоянием пациента: Т°С,ЧСС, АД, ЧД; - наблюдение и уход за мочевыделительной системой; - высококалорийное питание, при необходимости – парентеральное питание ____________________________________________________ ! Таким образом, синдром длительного раздавливания – это закрытое механическое повреждение тканей со сложным патогенезом нарушений, приводящее к формированию полиорганной патологии и полной или частичной утратой функций конечности. ! Основными задачами помощи пострадавшим при СДР являются: 1. правильное извлечение пострадавших из-под завалов; 2. предотвращение залпового выброса токсинов в общий кровоток; 3. поддержание и восстановление жизненно важных функций организма. ! Тактику лечения определяет врач после оценки жизнеспособности конечности. ! Квалифицированный уход, выполнение необходимого объема сестринских вмешательств имеет большое значение для выхаживания пострадавших с СДР.
Опорный конспект
|
