Выбор тактики ведения родов при слабости родовой деятельности
Прежде чем приступить к лечению слабости родовой деятельности, необходимо выяснить возможную причину ее возникновения. Главное — исключить узкий таз, а именно ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода. При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана! О клинически узком тазе свидетельствует остановка головки плода во входе малого таза или в положении «0» (спинальная плоскость — узкая часть полости малого таза). Замедление продвижения головки плода в положении «+1» и ниже свидетельствует либо о заднем виде (переднеголовное предлежание), либо о низком поперечном стоянии сагиттального шва. Несостоятельность миометрия можно заподозрить при наличии соответствующего отягощенного акушерского анамнеза (осложненный аборт, перенесенные патологические, «трудные» роды, эндомиометрит, операции на матке — миомэктомия, кесарево сечение). Важным фактором в выборе тактики консервативного или оперативного родоразрешения является оценка состояния плода и его резервных возможностей. Для оценки плода в родах следует учитывать не только массу его тела, предлежание, частоту, ритмичность и звучность тонов сердца плода, но и данные КТГ, ультразвуковой эхографии, оценки биофизического профиля плода, а также результаты кардиоинтервалографии, состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Тактика врача может быть разной в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Прежде всего следует предусмотреть целесообразность родоразрешения путем кесарева сечения. При высоком риске длительных, затяжных родов (поздний возраст первородящей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, бесплодие, мертворождение, индуцированная беременность, тазовое предлежание, крупные размеры плода, переношенная беременность) план ведения родов при первичной слабости родовой деятельности должен быть своевременно определен в пользу кесарева сечения. Без предварительной родостимуляции кесарево сечение как оптимальный метод родоразрешения избирают при наличии: • рубца на матке, полноценность которого трудно определить или она является сомнительной; • при анатомически узком тазе; • у многорожавших из-за опасности разрыва несостоятельного миометрия; • при неудовлетворительном состоянии плода (ЗВУР, фетоплацентарная недостаточность). Кесарево сечение показано также при неудовлетворительном состоянии здоровья женщины (наличие патологии, при которой противопоказаны тяжелые физические нагрузки). При этом молодой возраст, повторные роды не являются определяющими, ведущими в мотивации отказа от кесарева сечения. Радикальное ведение родов имеет место в последние годы, что обусловлено концепцией современного акушерства. ▲ Ребенок должен родиться живым и здоровым без гипоксически-ишемических и травматических повреждений. ▲ Необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций. ▲ Следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжном течении родов с применением медикаментозного сна-отдыха, длительной, многочасовой, повторной родостимуляцией и необходимостью в конце концов наложить нетипичные полостные акушерские щипцы. ▲ Для каждой роженицы составляют индивидуальный план родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска. ▲ Число предыдущих родов (первородящая, повторнородящая) не должно влиять на расширение показаний к кесареву сечению, производимого по показанием со стороны плода. Сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитием околоплодных вод при безводном промежутке 8—10 ч и более не оставляет времени для предоставления сна-отдыха роженице, так как имеется риск интранатального инфицирования плода и развития восходящей инфекции у матери. Частота инфекционных осложнений возрастает пропорционально увеличению безводного промежутка.
Максимальный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного!) не должен превышать 12—14 ч!
Поэтому длительное ведение родов с повторным применением медикаментозных стимулирующих средств возможно скорее как исключение при наличии отягощающих обстоятельств (наличие противопоказаний к кесареву сечению), чем правило современной тактики ведения родов. Чаще всего избирается консервативное лечение слабости родовой деятельности и с устранением причины, вызвавшей это осложнение. Прежде чем приступить к родостимуляции, проводят попытку устранения причин, вызвавших нарушение родовой деятельности. К возможным причинам, подлежащим устранению, относятся: 1) многоводие; 2) функциональная неполноценность плодного пузыря (плотный амнион, плотное слипание амниона и децидуальной оболочки); 3) утомление роженицы. В комплекс подготовительных мероприятий включаются: 1) ускоренная подготовка шейки матки с помощью препаратов простагландина Е2; 2) амниотомия; 3) применение энергетического комплекса, а также средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. При многоводии (которое вызывает перерастяжение матки) или при функционально неполноценном плодном пузыре (при котором амнион не отслоился от стенок нижнего сегмента матки) следует произвести искусственное вскрытие плодного пузыря, разведение оболочек и медленное выведение околоплодных вод. Для проведения этой манипуляции следует учитывать наличие условий и противопоказаний. Условия амниотомии: 1. «Зрелая» шейка матки. 2. Открытие шеечного канала не менее чем на 4 см (начало активной фазы родов). 3. Правильное, продольное положение плода. 4. Головное предлежание. 5. Отсутствие диспропорции таза и головки плода (уверенность в полной соразмерности). 6. Возвышенное положение верхней половины туловища роженицы (фаулеровское положение). 7. Полное соблюдение правил асептики и антисептики. Нельзя вскрывать плодный пузырь при: • «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке матки; • малом (до 4 см) открытии шейки матки (латентная фаза родов); • анатомически узком тазе; • неправильном положении плода (косое, поперечное); • тазовом (ножном) предлежании; • разгибании головки, лобном предлежании и заднетеменном асинклитическом вставлении, при котором роды через естественные родовые пути невозможны; • инфекции нижних половых путей; • рубце на матке, если имеются данные о возможной неполноценности миометрия (аборты, лечебно-диагностические выскабливания, эндометрит и др.); • старых разрывах шейки матки III степени (разрыв до внутреннего зева), при которых роды через естественные родовые пути очень опасны (риск разрыва внутреннего зева с переходом на нижний сегмент матки). Основным методом лечения слабости родовой деятельности является родостимуляция, которую производят, как правило, при вскрытом плодном пузыре. Родостимуляция при целом плодном пузыре может вызвать эмболию околоплодными водами, преждевременную отслойку плаценты, связанную с нарушением градиента давления в полости амниона и интравиллезном пространстве. Амниотомия сопровождается уменьшением объема полости матки, что в свою очередь нормализует базальный тонус матки, через 15— 30 мин после амниотомии возрастает частота и амплитуда схваток, родовая деятельность, как правило, усиливается.
|
