Особенности течения беременности
Течение беременности при наличии рубца после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода. Обращает на себя внимание, что у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани. Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, результаты УЗИ (признаки полноценности рубца, плацента вне области рубца, удовлетворительное состояние плода) скорее всего свидетельствуют в пользу диагноза «угроза прерывания беременности». При наличии плаценты в области рубца и явлениях угрозы прерывания беременности не рекомендуется назначение токолитических препаратов. К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: а) сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода; б) определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца; в) клинические признаки гипоксии плода. Последнее положение объясняется патологическими изменениями, которые, особенно в случае локализации плаценты на передней стенке матки, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке, не снимающиеся при самостоятельном приеме беременной болеутоляющих средств, должны трактоваться как угроза разрыва матки, а не угроза прерывания беременности. В срок родов или ближе к сроку родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, затянувшиеся до суток ноющие или схваткообразные боли внизу живота должны заставить думать об угрозе разрыва матки. Картина должна быть дополнена результатами обследования беременной. Изменения сердцебиения плода, появление тошноты, однократной рвоты, болей в подложечной области, головокружения, обморочного состояния (даже в легкой степени) указывают уже на начинающийся разрыв матки. Появившиеся при мониторном наблюдении признаки ухудшения состояния плода, а еще в большей степени его смерть свидетельствуют также о начинающемся разрыве матки. До 1/4 У беременных увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30—35%. Имеющиеся трофические изменения передней стенки матки нередко приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и особенно при локализации плаценты на передней стенке матки. Взаимодействие элементов хориона при последующей беременности с тканью рубца приводит к выраженным некробиотическим изменениям вокруг хориальных ворсин вплоть до очагов фибриноидного некроза, что неблагоприятно сказывается как на состоятельности самого рубца, так и на характере плодово-плацентарного кровообращения. Дистрофические изменения, происходящие в ткани рубца, оказывают влияние на иннервацию матки и приводят к патологической импульсации, что в свою очередь нарушает трофику передней стенки матки и ее моторику. Этим также объясняется увеличение частоты неправильного положения плода, его предлежания и преждевременной отслойки плаценты.
|
