Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности

 

Важное значение имеют сведения о состоянии послеоперационного рубца на матке, полученные:

· на основании анамнестических данных и имеющейся документации;

· методами гистеросальпингографии и гистероскопии до наступления настоящей беременности;

· при обследовании женщины во время данной беременности;

· при оценке характера течения данной беременности.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

После кесарева сечения, выполненного на фоне начавшейся родовой деятельности, прогноз состоятельности рубца лучше, чем после операции, проведенной до начала родов. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах делается, как правило, ниже из-за укорочения или сглаживания шейки матки и при наличии сформированного нижнего маточного сегмента. Более низкое расположение рубца при этом оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки.

С большей долей вероятности о наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. Понижение защитных сил организма в послеоперационном периоде может нарушить нормальную регенерацию тканей.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервале после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

Немаловажное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания (в результате иммунодефицита). Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.

При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке.

Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку.

При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Следует помнить, что иногда за дефект рубца ошибочно может быть принят дефект апоневроза. Для избежания ошибки рубец на передней брюшной стенке следует несколько сместить.

Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. Именно в этот промежуток времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество околоплодных вод оптимально для проведения исследования.

УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.

Толщина полноценного нижнего сегмента матки при УЗИ составляет не менее 4—5 мм. В зоне бывшего разреза, как правило, отмечается однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки

Неполноценный рубец после корпорального кесарева сечения определяется в виде дефекта мышечной стенки толщиной от ¹/₂ до ¹/₃ миометрия. Гораздо трудней для диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте, при котором также может отмечаться локальное истончение.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56—76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре.