Модально-неспецифические и модально-специфические расстройства внимания.

Существуют два самостоятельных типа нарушений внимания.

Первый тип нарушений внимания можно обозначить как модально-неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые его формы и уровни. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), нарушения внимания проявляются в любой психической деятельности. Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга разных уровней. Модально-неспецифические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов — объектов внимания, обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга.

При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются быстрая истощаемость, резкое сужение объема внимания и нарушение его концентрации. Эти симптомы нарушений внимания проявляются в любом виде деятельности (сенсомоторной, гностической, интеллектуальной).

Феноменология такой формы нарушений внимания хорошо известна из литературы, в частности из описаний травматических поражений головного мозга («Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.). Так, при выполнении серийных счетных операций (например, задания на серийное вычитание или на серийное сложение) больные сначала дают быстрые и правильные ответы, затем латентные периоды ответов резко увеличиваются (по типу истощения), появляются ошибки и следует отказ от выполнения задания. Иногда возможен повторный «всплеск» активности, когда больной вновь начинает совершать счетные действия правильно. Наблюдение показывает, что принципиально счетная деятельность таким больным доступна. Однако ее длительное (несколько минут) серийное выполнение, требующее постоянного напряжение произвольного внимания, сталкивается с большими трудностями.

Следует отметить, что у больных с поражением нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании при повышенной заинтересованности в результатах его выполнения. Так, обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты. Это свидетельствует о том, что у таких больных произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше. Следовательно, важнейшей характеристикой этого уровня поражения неспецифических структур является возможность компенсации нарушений внимания посредством обращения к высшим смысловым категориям или с помощью сопровождения действий громкой речью - способа, усиливающего речевую регуляцию деятельности. К этой категории больных прежде всего относятся больные с разными травмами мозга (так как сотрясение мозга, как правило, вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола), а также с опухолями в области задней черепной ямки и с поражениями мозжечка (так как обычно в этих случаях оказывается давление на стволовые структуры мозга). В целом это довольно большая группа больных, поступающих на лечение в неврологические и нейрохирургические клиники.

Следующий уровень поражения неспецифических структур - уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. Он, по-видимому, состоит из нескольких самостоятельных подуровней. Однако в настоящее время специфика поражения каждого из них изучена еще недостаточно подробно. При поражении этих неспецифических структур нарушения внимания, как правило, проявляются в существенно более грубых формах. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. Эти трудности проявляются и при выполнении двигательных актов, и при решении арифметических задач, и при выполнении вербальных заданий. Попытки поднять уровень активности этих больных, как правило, не дают стойкого результата. Компенсация или отсутствует, или длится очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип нарушений внимания со сниженными возможностями компенсации вследствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности. К этой группе больных относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области третьего желудочка, лимбической коры, гиппокампа. Эта группа клинически неоднородна: в ряде случаев у таких больных нарушения внимания сочетаются с нарушениями памяти и сознания.

Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга - это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Случаев подобных поражений довольно много, и они сравнительно хорошо изучены. К данной группе относятся и больные с массивными поражениями лобных долей мозга. Нарушения внимания у данной группы больных в известной степени противоположны тем, которые наблюдаются у больных с поражением нижних отделов ствола мозга.

У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т. д.), но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности.

В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных с помощью обращения к непроизвольному вниманию можно вызвать такие действия, которые нельзя получить, прямо адресуясь к произвольному уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут по словесной инструкции переводить взор (направо, налево и т. д.). Однако они переводят eгo вслед за реальным движущимся зрительным объектом (например, карандашом). Этот симптом, получивший в клинике название «психический паралич взора», отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных («полевых») форм регуляции.

Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга приобретает патологический характер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным и патологически усиленным непроизвольным вниманием. Обращение к произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния.

Помимо нарушений внимания при поражении разных уровней неспецифической системы наблюдаются нарушения и других психических процессов, которые будут рассмотрены далее.

Второй тип нарушений внимания обозначают как модально-специфические. Эти нарушения внимания проявляются только в одной сфере (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например в зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движений, и описываются клиницистами как явления игнорирования тех или иных стимулов.

Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как интеллектуальные дефекты или непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях. Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов наблюдается преимущественно при оценке анализаторных функций методом предъявления двойных стимулов, т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов. Зрительное невнимание. В зрительной сфере этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному, который концентрировал внимание на центральной точке, одновременно предъявлялось сразу два стимула. Больному предлагалось отвечать, какой из стимулов он заметил. При стандартной процедуре изучения полей зрения с помощью периметра больному предъявляется только один стимул (слева или справа) и определяется сохранность отдельно левой и отдельно правой половины полей зрения (в градусах).

Уже в подобной ситуации было обнаружено, что помимо нарушений полей зрения у больных иногда наблюдаются иные нарушения в виде «необращения внимания» на зрительные стимулы, которые показываются в одном поле зрения — чаще в левом (игнорирование). Однако этот симптом преимущественно проявляется при одновременном предъявлении раздражителей справа и слева. Тогда больной совершенно отчетливо отдает предпочтение одной стороне; он лучше замечает, например, правые, а не левые стимулы. Важно отметить, что если стимулы предъявляются отдельно только справа или только слева, то нередко разницы в их обнаружении не бывает, что свидетельствует против гностической природы этого дефекта. Подобное невнимание к стимулам, предъявляющимся с одной стороны, связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, с необходимостью распределять внимание на большем объеме зрительных стимулов, что и выявляет потенциальную слабость внимания к левым или правым стимулам. Сходные нарушения зрительного внимания также можно обнаружить, когда больному предлагается рассмотреть сюжетную картинку с большим количеством действующих лиц и деталей и высказаться по поводу ее содержания. В таких случаях может четко проявляться симптом игнорирования одной стороны изображения. Больные (правши) как бы «не замечают» того, что изображено слева на картинке (или в левом верхнем, в левом нижнем углу). Если общий смысл картинок можно понять, лишь рассмотрев левый верхний или нижний угол картинки, больные дают неверные ответы. В клинике локальных поражений головного мозга обычно встречается зрительное невнимание именно к левой стороне зрительного пространства как симптом поражения задних отделов правого полушария. Симптом игнорирования зрительных стимулов часто отражает легкую (или начальную) стадию поражения зрительных анализаторных структур и по мере дальнейшего развития заболевания может перейти в гностические расстройства или в одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию). Он связан со спецификой работы правого полушария в целом, с его отношением к такому явлению, как неосознание собственных дефектов, или анозогнозия.

Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука или два разных слова и просить больного точно сказать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо, и в той или иной степени игнорирует информацию, поступающую в другое ухо. Методика одновременного предъявления звуковых стимулов в оба уха (или методика дихотического прослушивания), предложенная Д. Кимурой, оказалась весьма адекватной для изучения целого ряда проблем, и прежде всего для оценки латеральных особенностей слухового внимания и слухоречевой памяти.

Здоровые люди (правши) имеют определенную асимметрию слухового внимания к вербальным стимулам. В среднем нормальный человек (правша) слышит слова на 10-15 % лучше правым ухом, чем левым. Этот феномен получил название «эффект правого уха».

У больных с локальными поражениями мозга степень асимметрии резко возрастает (до 50-60 % и больше); иногда звуки, которые подаются с одной стороны, вообще не воспринимаются, хотя те же звуки (слова), предъявленные раздельно на одно правое или на одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом получил название симптома грубого игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано прежде всего с поражением слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария.

Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны Г. Тойбером, одним из крупнейших неврологов XX века. Его работы, посвященные симптоматике поражений теменных долей мозга, широко известны. Г. Тойбер предложил методику двойной тактильной стимуляции, направленную на оценку тактильного внимания. Опыт состоит в том, что экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и правой) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений - одно или два. Прикосновение наносится локально двумя одинаково острыми предметами (например, кончиками двух карандашей и т. п.). Прикосновения к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосновениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. В этих условиях часто можно видеть, что больной как бы «не замечает» прикосновения к одной руке (чаще к левой), когда даются два прикосновения одновременно, что является симптомом поражения правого полушария головного мозга (преимущественно правой теменной доли). Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явление игнорирования стимула не обнаруживается. Этот симптом свидетельствует о существовании специальной формы внимания к тактильным стимулам и возможности ее изолированного нарушения.

Двигательное невнимание. Нарушения внимания к двигательным актам хорошо известны в клинике локальных поражений головного мозга. Они проявляются в том случае, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. При выполнении двуручных двигательных заданий больные обычно сначала выполняют их правильно, затем одна рука замедляет движения и как бы «отключается», а больной продолжает совершать движения только одной рукой. На вопрос: «Правильно ли вы делаете?» - он отвечает: «Правильно». При повторении задания та же рука (чаще левая) вновь отключается. Сам больной по-прежнему не осознает своих ошибок. Это игнорирование собственных двигательных ошибок отражает нарушения внимания в двигательной сфере. Симптом игнорирования исчезает, если попросить больного делать те же движения отдельно левой и правой руками.

Таким образом, симптом двигательного игнорирования носит строго односторонний характер. Отключение внимания, неосознание собственного дефекта возникает лишь при нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объема движений, как это происходит и в сенсорных сферах при других поражениях мозга. Нарушения двигательного внимания характерны для больных с поражением передних отделов больших полушарий (чаще правого) - премоторных, префронтальных областей коры, а также глубинных структур мозга, включая базальные ядра.