Реабилитация больных миеломной болезнью.

 

подполковник запаса М. Антонов

План обследования больного: а) лабораторная диагностика включает: анализ крови клинический и биохимический (белок общий и фракции, мочевина, креатинин, лак-татдегидрогеназа и В2 - микроглобулин, кальций); цитологическое исследование костного мозга; анализ мочи общий, по Зимницкому и суточная потеря белка с мочой; б) инструментальная диагностика: стернальная пункция, рентгенограмма плоских костей, УЗИ брюшной полости.

Принципы лечения миеломной болезни. Современная терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболические гормоны, ортопедические приемы и хирургические восстановительные операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита. Используются цитостатики (сарколизин, циклофосфан, алкеран) в сочетании с глюкокортикостероидами, лучевая терапия на отдельные опухолевые узлы, плазмаферез, ортопедическая коррекция и антибактериальные средства. Применяется неробол и большие дозы γ-глобулина. При оссалгиях назначаются анальгетики внутрь, внутримышечно или внутривенно, нестероидные противовоспалительные препараты, в некоторых случаях наркотики. Бонефос (капсула 400мг), ампула (5мл) - ингибирует резорбцию кости, снижает активность остеокластов, подавляет простагландины, интерлейкин I, фактор опухолевого роста и ОАФ. Чаще всего лечение начи-нают с курсового применения умеренных доз алкерана или циклофосфана с преднизолоном. Схема лечения МР: алкеран (мелфалан)—10 мг в день внутрь ежедневнои преднизолон 60 мг в день внутрь в течение 7-10 дней, затем снижают в течение курса и анаболические гормоны (неробол 10-15 мг в день внутрь или ретаболил 50 мг в/м 1 раза 10 дней). Схему назначают на 20-30 дней. Циклофосфан в дозе 400 мг внутривенно через день № 10-15 и преднизолон 40-60 мг ежедневно. Эффективность алкерана и циклофос-фана примерно одинакова; при почечной недостаточности лучше назначать циклофос-фан, при поражении печени более безопасен алкеран. Схемы лечения повторяют регулярно через 1-2 месяца, чтобы предотвратить признаки прогрессии болезни. При неэффективности этих схем проводят курсы прерывистой полихимиотерапии (ПХТ), включающим винкристин, белустин, доксарубицин, алкеран и преднизолон (ПХТ по программе «М-2»).

Локальная лучевая терапия на отдельные опухолевые узлы показана при синдроме сдавления, сильных болях, угрозе патологических переломов. Облучение обычно сочетается с химиотерапией. Средние суммарные дозы на очаг - 3000-4000 рад, разовые дозы 150-200 рад.

Плазмаферез - абсолютно показан при синдроме повышенной вязкости (геморрагии, сосудистые стазы, кома). Повторные процедуры плазмафереза (по 500-1000 мл крови с последующим возвратом эритроцитов 1 раз в 2-3 дня до 3-4 процедур) весьма эффективно при гиперкальциемии и азотемии.

Лечение почечной недостаточности проводится по общим правилам (диета, обильная гидратация, борьба с гиперкальциемией, ощелачивание, противоазотемические препараты - леспенефрил, гемодез и др.) вплоть до гемодиализа. Профилактически всем больным с протеинурией назначается обильное питье. Бессолевая диета не рекомендуется.

Ликвидация гиперкальциемии достигается путем комплексной цитостатической и кор-тикостероидной терапии через 3-4 недели, обильное питье, капельное вливание жидкости, плазмаферез, а при сочетании с азотемией - гемодиализ. Важнейшим средством преду-преждения гиперкальциемии являются режим максимальной физической активности и лечебная физкультура.

Антибактериальная терапия инфекционных осложнений осуществляется препаратами широкого спектра действия, резерва, последних генераций в достаточных дозах внутри-венно. Используют высокие дозы γ-глобулина (3-5 доз внутримышечно ежедневно) до ликвидации процесса.

Ортопедические и травматологические меры. Больным с компрессионными перело-мами позвонков и радикулярным синдромом показано вытяжение на лямках на щите (угол наклона около 30°), ходьба на костылях. При явлениях сдавления спинного мозга (парапарез, параплегия) необходима хирургическая декомпрессия в возможно ранние сроки. Ношение корсетов не рекомендуется. Лечение переломов ребер, трубчатых костей проводится по общим правилам: репозиция и фиксация отломков. При переломах в местах крупных опухолевых узлов применяется иммобилизация и локальное облучение. Трудовая экспертиза. Больничный лист выдается на период лечения при первичном обращении после определения миеломной болезни, а далее последующие курсы ПХТ. Рекомендуется рациональное трудоустройство вне физических нагрузок, в благоприятном климате, вне работы на улице, без ночных смен. Лица, занятые физическим трудом, подлежат освидетельствованию во МСЭК для определения степени утраты трудоспособности (II или I группа инвалидности).

Реабилитация больных миеломной болезнью.

Проводится разъяснительная беседа о сути заболевания и тактике поведения самого больного с акцентом на возможность полноценной реабилитации и возвращении к обычной деятельности пациента.

Всем больным (в том числе лежачим) проводится постоянная лечебная физкультура, обеспечивающая нагрузку на опорные части скелета. Рекомендуется максимальная физическая активность, пределы которой определяются индивидуально. Постельный режим крайне нежелателен, его назначают только при острых болях в связи со свежими переломами костей. Такая терапевтическая тактика миеломы удлиняет в 2-3 раза сроки жизни, приводит к восстановлению активности и поддержанию удовлетворительного или даже хорошего состояния больного с сохранением трудоспособности до последних недель жизни.

Профилактика МБ. Здоровый образ жизни, рациональный труд, отдых, ограничить воздействие на организм неблагоприятных природных факторов (холод, инсоляции).