Київ 2007

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

 

“Затверджено”

на методичній нараді

Актуальність теми:

Контактна променева терапія об’єднує внутрішньопорожнинний, аплікаційний, внутрішньотканинний методи та метод тропного накопичення радіоактивних елементів. При кожному з цих методів джерело випромінювання розміщується на поверхні шкіри чи слизової оболонки, вводиться безпосередньо у пухлину чи в опромінювану порожнину.

Всі ці методи згруповані за принципом максимального наближення джерела випромінювання до патологічного вогнища. Відстань від джерела випромінювання до патологічного вогнища складає при цьому 0,5–3 см.

Важливою особливістю є те, що у відповідності до закону обернених квадратів доза від джерела випромінювання зменшується вже з перших міліметрів. Крутий спад дози в тканинах за межами патологічного вогнища забезпечує захист здорових тканин і значно знижує інтегральну поглинуту дозу.

Метод тропного накопичення радіоактивних елементів заснований на здатності окремих тканих тропно (вибірково) накопичувати радіоактивні елементи, що забезпечує високу поглинуту дозу у пухлині.

 

2. Конкретні цілі:

Студент повинен знати:

- структуру відділень для контактної променевої терапії;

- будову відділення для роботи з відкритими джерелами випромінювання, особливості роботи з ними;

- будову відділення для роботи з закритими джерелами випромінювання, особливості роботи з ними;

- методи контактної променевої терапії (аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний,метод вибіркового накопичення радіоактивних елементів), їх характеристику;

- види (бета–, гамма) і форми джерел випромінювання, які застосовуються для контактних методів (відкриті, закриті), способи їх підведення до патологічного вогнища;

- показання та протипоказання до застосування кожного з контактних методів променевої терапії;

- будову та принцип роботи апаратів для внутрішньопорожнинної гамма– терапії;

- значення клінічної топометрії у підготовці хворих до внутрішньопорожнинної променевої терапії;

- лікування раку шийки та тіла матки;

- характеристику поєднано – променевого методу лікування раку тіла та шийки матки;

- лікування тиреотоксикозу, раку щитоподібної залози, множинних метастазів у кістки.

Студент повинен вміти:

- вибрати методи захисту від іонізуючого випромінювання при застосуванні відкритих та закритих джерел випромінювання;

-визначити показання та протипоказання до проведення кожного з контактних методів променевої терапії;

- скласти план променевого лікування хворих на рак тіла та шийки матки при неоперабельній формі пухлини;

- вибрати метод контактної променевої терапії та дози опромінення при лікуванні раку тіла та шийки матки;

- вибрати метод контактної променевої терапії при лікуванні тиреотоксикозу та раку щитоподібної залози;

- вибрати метод контактної променевої терапії при множинних метастазах у кістки.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

– фізика; – біохімія; – нормальна та патологічна анатомія; – нормальна та патологічна фізіологія; – гістологія.

Вибрати метод контактної променевої терапії залежно від розташування пухлинного процесу. Трактувати поширеність раку раку шийки матки, особливості лімфогенного та гематогенного метастазування пухлин, оцінювати переваги різних методів лікування. Вибрати метод, дози і поля опромінення при комбінованому та поєднано-променевому методі лікування раку шийки та тіла матки. Оцінити біологічний ефект опромінення залежно від вибраних доз. Проводити методи профілактики загальних і місцевих променевих реакцій. Вибрати метод лікування при захворюваннях щитоподібної залози. Вибрати метод лікування при множинних метастатичних ураженнях кісток.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

1. Структура відділень для контактних методів променевої терапії. Устрій відділень при роботі з відкритими та закритими джерелами випромінювань.

2. Характеристика відкритих та закритих джерел випромінювання.

3. Аплікаційний метод променевої терапії, характеристика методу, джерела випромінювання. Показання до застосування.

4. Внутрішньопорожнинний метод променевої терапії, характеристика методу. Показання до застосування.

5. Апарати для внутрішньопорожнинної променевої терапії, їх будова, форми та характеристика джерел випромінювання. Показання до застосування.

6. Внутрішньотканинний метод променевої терапії, характеристика методу, джерела та форми джерел випромінювання. Показання до застосування.

7. Інкорпорований метод променевої терапії. Показання до застосування.

8. Радіойдтерапія раку щитоподібної залози.

9. Характеристика поєднано-променевої терапії.

10. Лікування раку шийки матки.

11. Променеві реакції при проведені контактних методів лікування, засоби їх профілактики.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Закриті джерела іонізуючого випромінювання	Це радіоактивні препарати, які поміщені в оболонку-фільтр або знаходяться у такому фізичному стані, при якому не відбувається їх розповсюдження у навколишнє середовище.
Відкриті джерела іонізуючого випромінювання	Це радіоактивні препарати, переважно рідкі радіонукліди, зі змішаним гамма- і бета- випромінюванням, які знаходяться у такому фізичному стані, при якому можливе їх розповсюдження у навколишнє середовище і його забруднення.
Аплікаційний метод	Аплікатор з джерелами випромінювання розташовують безпосередньо на поверхні, яка підлягає опроміненню.
Внутрішньо– тканинний метод	Метод променевої терапії, при якому радіоактивні препарати безпосередньо вводять у тканину пухлин.
Внутрішньо –порожнинний метод	Розміщення джерел випромінювання в природних порожнинах тіла хворого.
Поєднано-променевий метод	Поєднання двох різних методів променевого лікування – дистанційного (зовнішнього) та одного із контактних.
Метод тропного накопичення радіонуклідів(те-рапія інкорпоро-ваними елемента-ми)	Заснований на здатності деякими тканинами тропно (вибірково) накопичувати радіоактивні елементи.
Ендостат	Фіксуючий засіб, для введення радіоактивних речовин в порожнину і їх фіксації в необхідному положенні.
Remote afterloading	Автоматична система подачі радіоактивних речовин в ендостат.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Типи відділень променевої терапії для проведення контактних методів, їх будова, протирадіаційний захист.

2. Форми джерел іонізуючого випромінювання, які застосовуються при контактних методах опромінення.

3. Характеристика відкритих та закритих джерел випромінювання.

4. Характеристика аплікаційного методу променевої терапії, джерела та форми джерел випромінювання. Показання до використання.

5. Характеристика внутрішньопорожнинного методу променевої терапії.

6. Апарати для внутрішньопорожнинної променевої терапії, їх будова, форми та характеристика джерел випромінювання. Показання до використання.

7. Характеристика внутрішньотканинного методу променевої терапії, джерела та форми джерел випромінювання. Показання до використання.

8. Характеристика інкорпорованного методу променевої терапії. Показання до використання.

9. Радіойодтерапія раку щитоподібної залози.

10. Характеристика поєднано-променевого методу променевої терапії. Показання до використання.

11. Лікування раку шийки матки.

12. Променеві реакції при проведені контактних методів лікування, засоби їх профілактики.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Складіть план променевого лікування для хворої з діагнозом рак шийки матки 3-ї стадії, неоперабельна форма (метод опромінення, об¢єм опромінення, разові та сумарні дози опромінення, ритм опромінення).

2. Виберіть один із методів контактного променевого лікування для хворого з діагнозом базаліома шкіри правої щоки. Розмір пухлини: діаметр 2 см, глибина інфільтрації 0,2 см (вид джерела випромінювання).

3. Хворий, 43 років звернувся в радіологічне відділення з діагнозом “Тиреотоксикоз, важка форма недостатності кровообігу,” хворіє протягом 2 років. Попереднє медикаментозне лікування значного ефекту не дало. Виберіть метод контактної променевої терапії для лікування цього хворого.

4. Виберіть, які з перерахованих джерел випромінювання являються бета-випромінювачами: ⁶⁰Со, ¹⁹²Ir; ³²P, ¹³⁷Cs, ¹⁸²Ta, ⁹⁰Sr, ⁹⁰Y, ¹³¹I, ²⁰⁴Tl, ¹⁹⁸Au.

5. При лікуванні хворого з діагнозом: “Рак прямої кишки” проводилась внутрішньопорожнинна променева терапія на апараті АГАТ–ВУ.

За допомогою якого методу дослідження перевіряють правильність

розташування ендостату у порожнині?

 

Зміст теми:

 

Устрій, оснащення та організація роботи у відділеннях з відкритими та закритими радіоактивними джерелами випромінювання здійснюється на підставі законодавчих актів норм радіаційної безпеки (НРБУ) та основних санітарних правил (ОСП). При вході у приміщення для роботи з радіоактивними речовинами розміщують знак радіаційної безпеки.

Радіологічне відділення, в якому з лікувальною метою використовуються відкриті радіо фармпрепарати, повинно розташовуватися в ізольованому приміщенні лікувального закладу або спеціального радіологічного корпусу.

До роботи у відділені з відкритими радіоактивними речовинами встановлюють особливі вимоги, так як при їх використанні існує загроза радіоактивного забруднення: попадання радіоактивного джерела в організм і підвищення радіоактивного фону у відділенні.

У відділенні, де проводяться роботи з рідкими радіонуклідами повинні бути наступні приміщення: сховище, фасовочна, миєчна, процедурна, радіометрична кімната, палати для лікування хворих відкритими радіоактивними препаратами.

При вході у відділення розташовують санітарний пропускник. Спеціальний одяг персоналу та особисті речі хворих зберігаються в індивідуальних шафах. Приміщення санпропускника обладнується душем та санвузлом. При виході з душової знаходиться пост радіометричного контролю. Окремо знаходиться кімната для роздачі їжі хворим та миття посуду. Окрім цього, у відділенні є кімната для зберігання чистої білизни, а за межами відділення ­­­– кімната для тимчасового збереження білизни з радіоактивним забрудненням.

Рідкі відходи з радіологічного відділення видаляють в загальну каналізацію при умові їх постійного розведення стічними водами інших відділень. Тверді відходи з відділення видаляють з іншим сміттям тільки після проведення радіометричного контролю. У випадку перевищення допустимого рівня сміття повинно бути витримано до зниження радіоактивності.

Палати, в яких знаходяться хворі при отриманні лікувальних доз радіонуклідів, розподіляються залежно від характеристики (виду) радіоактивних ізотопів.

Відділення для роботи з закритими радіоактивними джерелами повинно бути забезпечено спеціальним радіологічним обладнанням, інструментами, дозиметричною і радіометричною апаратурою. Блок закритих джерел випромінювання включає спеціальні приміщення і кімнати загального призначення (кабінети для лікарів і медичних сестер і ін.). До спеціальних приміщень відносяться: сховище радіоактивних препаратів, радіоманіпуляційна, процедурна, радіологічна операційна, рентгенодіагностичний кабінет, кабінет для шлангового гамма-терапевтичного апарату, палати для хворих з “активними” ліжками, розрядна.

До групи контактних методів опромінення відносять методи, при яких джерело випромінювання у вигляді радіоактивного препарату розташовують безпосередньо на поверхні патологічного вогнища або вводять безпосередньо у пухлину. Контактні методи опромінення проводять, в основному, за допомогою закритих радіоактивних джерел і дуже в обмежених випадках застосовують відкриті радіоактивні препарати.

Закриті радіоактивні препарати – це радіонукліди поміщені в оболонку-фільтр чи знаходяться у такому фізичному стані, при якому не відбувається їх розповсюдження у навколишнє середовище. У більшості випадків закриті препарати мають форму циліндрів із заокругленими кінцями, голок, стержнів і кульок. У всіх випадках оболонка препарату герметично закрита, а зарядом служать радіонукліди ⁶⁰Со, ¹³⁷ Cs, ¹⁸² Ta, ¹⁹² Ir. Всі вони випромінюють гамма-кванти та бета-частинки. Бета-частинки поглинаються оболонками-фільтрами, виготовленими з нікелю, нержавіючої сталі чи неактивного золота, а лікувальна дія цих препаратів обумовлена лише гамма-квантами.

Відкриті радіоактивні препарати – переважно рідкі радіонукліди з бета- або зі змішаним гамма- і бета- випромінюванням, які знаходяться у такому фізичному стані, при якому можливе їх розповсюдження у навколишнє середовище і його забруднення (³²P, ⁹⁰Sr, ⁹⁰Y, ²⁰⁴Tl, ¹⁹⁸Au,¹³¹J).

При застосуванні з лікувальною метою основних методів контактної променевої терапії (аплікаційного, внутрішньопорожнинного та внутрішньотканинного) характерним являється наступне:

- максимум дози знаходиться в прилеглих до препарату тканинах, а по мірі віддалення від джерела круто падає;

- необхідні особливі заходи безпеки для охорони навколишнього середовища від радіоактивного забруднення у зв’язку із розміщенням радіоактивних препаратів на поверхні чи всередині тіла хворого;

- для контактних методів застосовуються радіоактивні препарати з невисокою потужністю дози, що дозволяє проводити безперервне опромінення протяом кількох годин чи днів.

За формою джерела випромінювання бувають:

- лінійні (циліндри, голки);

- об’ємні (кульки, зерна, гранули);

- шовний матеріал;

- розчини (кристалоїди, колоїди).

Аплікаційний метод опромінення – це лікувальна процедура, при якій радіоактивні препарати розміщують на поверхні шкіри або слизових оболонок при допомозі аплікаторів. При лікуванні злоякісних новоутворень у випадку, коли товщина пухлини не перевищує 1-3 мм, а Ǿ 1,5-2 см використовується бета-аплікаційний метод. Препарати, що випромінюють бета-частинки поміщають у пластмасу або наносять на плівку, яку моделюють точно по формі патологічного вогнища. Цей метод частіше застосовується при лікуванні злоякісних новоутворень рогівки, кон’юктиви, раку шкіри повік.

 

 

Рис.1. Муляж (аплікатор) з радіоактивними препаратами для лікування раку слизової оболонки щоки

 

Для лікування злоякісних новоутворень шкіри і слизових оболонок, розповсюджених на глибину до 2 см, використовують гамма-терапію. Препарати для гамма-терапії розташовують на муляжі, виготовленому з пластмаси. Для рівномірного розподілу дози, розмір муляжа повинен перевищувати розмір пухлини на 1 см, а радіоактивні препарати розміщують в одній площині у вигляді трикутника, квадрата, багатокутника. Виготовлений муляж разом із радіоактивними препаратами фіксують до опромінюваної поверхні при допомозі бинтів чи спеціальних фіксаторів. При аплікаційному методі опромінення може бути неперервним або перервним (4-10 годин щодня до досягнення лікувальної дози). Сеанс опромінення проводиться в спеціальній палаті, обладнаній захисними екранами, оскільки пацієнт являється джерелом випромінювання.

Внутрішньопорожнинний метод – застосовується з метою підведення джерела випромінювання максимально близько до пухлини, що локалізується в стінці будь-якої порожнини тіла чи порожнистого органу. Безпосередній контакт радіоактивного препарату з патологічним вогнищем дозволяє отримати високу поглинуту дозу в стінках порожнини при відносно малих дозах за її межами. Для цього методу застосовують як гамма -, так і бета-джерела випромінювання.

 

Рис.2. Фіксатори (ендостати) для розміщення радіоактивних джерел в порожнині, яка опромінюється.

 

Рис. 3. Закриті радіотерапевтичні препарати у вигляді бус, трубочок, що містять ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs

 

Показаннями до використання внутрішньопорожнинної гамма-терапії є: рак вульви, вагіни, шийки і тіла матки, прямої кишки, сечового міхура, стравоходу, ротової порожнини.

У цих випадках, зазвичай, застосовують спеціальні аплікатори (ендостати) для фіксаціх преператів в необхідному положенні. Правильність розміщення ендостату в порожнині органу перевіряють за допомогою рентгенографії. Після цього, за допомогою автоматичних засобів радіоактивні препарати вводять в ендостат а його під’єднують до шлангів апарату. Апарат розташовують у спеціальній процедурній, де проводиться сеанс опромінення. Послідовне введення ендостату в порожнину і джерел випромінювання (двоетапне введення) отримало назву remote afterloading. Автоматична система подачі радіоактивних речовин в ендостат, введений в порожнистий орган, покладений в основу роботи шлангових апаратів типу АГАТ-В, АГАТ-ВУ (заряд ⁶⁰Со), Селектрон (заряд ¹³⁷Сs). Такі апарати складаються із сховища препаратів, набору ендостатів для пухлин різних локалізацій, механічної чи пневматичної системи для транспортування препаратів із сховища по шлангу в аплікатор.

Різновидністю внутрішньопорожнинного методу являється бета-терапія, яка здійснюється шляхом прямого введення рідкого радіоактивного препарату в закриті порожнини тіла (черевну, плевральну, субарахноїдальний простір головного та спинного мозку) при множинних метастазах у стінки цих порожнин. З цією метою використовують колоїдні розчини радіонуклідів ⁹⁰Y, ¹⁹⁸Au, 90% об’єму, яких осідає на серозних оболонках, (так як енергія бета-випромінювання поглинається основним чином на глибині 1-3 мм), а тільки
10 % розноситься по лімфатичних та кровоносних судинах і захоплюється елементами ретикуло-ендотеліальної системи. Всі маніпуляціі з радіоактивними препаратами проводять за захисними ширмами спеціальним захисним інструментом, а хворий після введення йому препаратів, стає джерелом випромінювання і ізолюється у спеціальну палату на час, що складає 4-5 періодів напіврозпаду радіоактивної речовини.

Внутрішньотканинний метод – метод променевої терапії, при якому радіоактивні препарати вводять безпосередньо у тканину пухлини. Розрізняють внутрішньотканинну гамма- і бета-терапію. Для гамма-терапії використовують закриті радіоактивні препарати у вигляді голок, гранул, зерен, шовного матеріалу, де джерелом випромінювання є ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ¹⁸²Ta, ¹⁹²Ir.

 

 

 

Рис. 4. Прошивання пухлини нейлоновими нитками, що містять гранули ⁶⁰Со.

 

При використанні голок, нейлонових трубочок, які вводять в пухлину для створення рівномірного дозного поля, їх розташовують паралельними рядами на відстані 1-1,2 см один від одного у вигляді прямокутника чи інших фігур. При цьому методі здійснюється безперервне опромінення до необхідної сумарної дози.

Для внутрішньотканинної бета-терапії використовують переважно відкриті форми радіоактивних препаратів. Це колоїдні розчини і суспензії радіонуклідів ¹⁹⁸Au, силікону ⁹⁰Y. Введення колоїдних розчинів у пухлину здійснюється через тонкі ін’єкційні голки, які попередньо вводять в пухлину паралельними рядами на відстані 5-10мм одна від одної. Кількість радіоактивного розчину для рівномірного опромінення повинна становити 1/3 об’єму пухлини. Хворі, для лікування яких застосовують цей метод, знаходяться у спеціальних “активних” палатах із захисними пристроями до моменту видалення джерел випромінювання, а при бета-терапії - протягом 4-5 періодів напіврозпаду.

Одним із різновидностей внутрішньотканинної терапії є метод тропного накопичення радіонуклідів – терапія інкорпорованими елементами. Цей метод заснований на здатності деякими тканинами тропно (вибірково) накопичувати радіоактивні елементи. Найчастіше при цьому методі застосовують радіоактивні речовини ¹³¹J, ³²P, ⁸⁹Sr, які вводять перорально, внутрішньовенно.

Вибіркове накопичення йоду в тиреоїдній тканині послужило основою для застосування радіонукліду ¹³¹J з лікувальною ціллю.

Тиреотоксикоз – захворювання щитоподібної залози, при якому надлишково продукуються тиреоїдні гормони.

Радіойодтерапія – метод лікування тиреотоксикозу, який за результатами можна порівняти з операцією, але перевагою його є те, що він виконується безкровно, без небезпеки операційної смертності і післяопераційних ускладнень.

Показаннями до радіойодтерапіїпри тиреотоксикозі являється відсутність ефекту від медикаментозного лікування хворих з тиреотоксикозом у віці старше 40 років при наявності дифузного токсичного зобу ІІ-ІІІ ступеню і зі збереженням високої йодпоглинаючої здатності щитовидної залози, а також ускладнені форми тиреотоксикозу, при яких неможливо підготувати хворих до операції при допомозі терапевтичних засобів (важка форма недостатності кровообігу, тиреотоксичний гепатит).

¹³¹J призначається з розрахунку 3,7-4,8 МБк на 1 г тканини щитовидної залози. Середні сумарні активності ¹³¹J при лікуванні легкої форми тиреотоксикозу складають 333 МБк, при середній форміі – 466 МБк, при важкій формі тиреотоксикозу – 588 МБк.

Теоретичні основи для застосування ¹³¹J при терапії раку щитоподібної залози принципово такі ж, як при терапії тиреотоксикозу. Накопичений в тканинах пухлини ¹³¹J діє на пухлинні клітини b-випромінюванням. Показанням для введення ¹³¹J є невпевненість в тому, наскільки радикально проведена операція, а також наявність регіонарних і віддалених метастазів. Післяопераційний курс заключається в пероральному чи внутрішньовенному введенні ¹³¹J в дозі 740-1110 МБк однократно. Сумарну дозу можна розділити на два прийоми з перервою 7-10 днів. ¹³¹J в дозі 1850 МБк на тиждень вводять перорально натще, попередньо розчинивши його в 100 мл 10% розчину глюкози. Сумарна активність за курс складає до 5500-7400 МБк. Повним вилікування можна рахувати тоді, коли при скануванні чи сцинтиграфії через рік після лікування не виявлено ознак функціонуючих метастазів.

³²Р вибірково накопичується, в основному, у кістковій тканині і діє на пухлинні клітини b-випромінюванням. Такий метод використовують для лікування множинних метастазів у кістки раку молочної залози, простати, легень. ³²Р в дозі 74-111 МБк вводять перорально натще, попередньо розчинивши його в 100 мл 10% розчину глюкози, з інтервалами введення 4-7 днів тричі. Лікування паліативне.

За останні роки окрім ³²Р для паліативного лікування множинних кісткових метастазів використовують ⁸⁹Sr (T1/2 – 50,3 дні). Доза за курс лікування складає 150 МБк і вводиться одноразово внутрішньовенно. Після лікування ³²Р і ⁸⁹Sr протягом 6-8 місяців спостерігається повна відсутність чи зменешення больового синдрому в кістках, зростання патологічних переломів, покращання якості життя хворого.