Общие сведения о ребенке (статус).
«ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА (от рождения до 5 лет)» Вопросы с * - для детей старше 1 года Вопросы Да/Нет – обвести правильный ответ Нужное подчеркнуть. Свободные строчки заполнить Сведения о ребенке (анамнез) Возраст ребенка Пол Диагноз__________________________
Вес Рост Окружность груди Окружность головы Перинатальный анамнез 1. Беременность по счету _______________________________ 2. Предыдущие беременности закончились Нужное подчеркнуть: 1. роды ___ 2. аборты ___ 3. мертворождения ___ 4. выкидыши____ 3. Токсикоз I половины беременности Да/Нет 4. Токсикоз II половины беременности Да/Нет 5.Патологическая прибавка в весе Да/Нет 6. Анемия беременной Да/Нет 7.Гипертония, нефропатия Да/Нет 8. Гипотония Да/Нет 9. Обострение хронический заболеваний во время беременности Да/Нет 10. Роды 1. срочные 2. преждевременные _____________________ 11. Приложили к груди. (нужное подчеркнуть) сразу после родов, через несколько часов,. через несколько суток ________________ Докармливали ли ребенка в роддоме, Да/Нет чем?_______________________ 12. Вес при рождении ___________________________________ 13. Вес при выписке ____________________________________ 14. Выписка из роддома на _________ сутки 15. Болел ли ребенок в период новорожденности_ Да/Нет _________ Чем?_________________________________________________________________ *Перенесенные заболевания в возрасте старше года (в каком году) Нужное подчеркнуть • детские инфекции (ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина и др.) кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, другое) • Глистная инвазия (энтеробиоз, токсокароз, аскаридоз, лямблиоз, другое) • Аллергические состояния (нейродермит, крапивница, отек Квинке, диатез) • Сотрясение головного мозга (год) _________________ • Невроз________________________________________ • Энурез ________________________________ • Частые ОРВИ ____________________ • Пневмонии (сколько раз, указать возраст) _____________________ • Операции (какие, когда) Семейный анамнез Возраст матери___________ Возраст матери на момент рождения ребенка____________образование_______________национальность_________ Возраст отца___________ Возраст отца на момент рождения ребенка____________ образование_______________национальность_________ Состав семьи_____чел., детей________; обеспеченность (низкая до 5000 руб на чел. в мес., средняя -5000-10000 руб, высокая более 10 000 руб.)__________________ Имеются ли у родителей или ближайших родственников хронические заболевания Да/Нет Какие ?(перечислить)______________________________ Характеристика семьи (Нужное подчеркнуть) Семья полная, неполная Конфликты в семье редкие (менее 1 раза в мес.) частые (более 1 раза в мес.) В отношении к алкоголю, наркотикам, правонарушения: один из членов семьи злоупотребляет алкоголем несколько членов семьи злоупотребляют алкоголем кто-либо из членов семьи состоит или состоял на учете в наркодиспансере Курение в семье курит один человек курит несколько человек никто не курит
Общие сведения о ребенке (статус).
*Самочувствие пациента ( нужное подчеркнуть ) хорошее, нарушено, соответствует тяжести заболевания *Активность ( нужное подчеркнуть ) - активен, сонлив, вял, возбудим, Для ребенка до 1 года – ребенок спокойный? Да/Нет Беспокойный (мало спит, часто плачет? Да/Нет Аппетит ( нужное подчеркнуть ) - сохранен, повышен, понижен Бывали ли у ребенка жалобы на боли в животе, срыгивания, тошноту, рвоту, жидкий стул, запоры вздутия (подчеркнуть) Да/Нет (нужное подчеркнуть) *Соблюдаете ли в настоящий момент режим питания (по часам, полностью сформирован завтрак, обед и ужин? Да/Нет Соблюдаете ли диету из-за наличия у ребенка аллергии? Да/Нет Какие продукты питания ограничиваете?________________________________________________ Полностью ли усваивает ребёнок нормативный объем питания? Да/Нет *Кормите ли ребенка дополнительно по его просьбе между основными приемами пищи? Да/Нет *Посещает ли ребенок детское дошкольное учреждение? Да/Нет *Играет ли ребенок в активные игры Да/Нет *Или ведет пассивный образ жизни (электронные игры, книги, рисование и т.д.) Да/Нет *Прогулки на свежем воздухе ( нужное подчеркнуть ) 1) ежедневно более 2 часов в день 2) менее 2 часов в день, 3) редко Ночной сон спокойный? Да/Нет *Спит ли ребенок днем? Да/Нет *Просмотр телевизионных передач ( нужное подчеркнуть ) 1) менее 1 часа в день 2) более 1 часа в день 3) очень редко * Общительность( нужное подчеркнуть ) 1.общительный 2. замкнутый __________________ Вопросы по питанию
Вскармливание грудное до ________ мес, смешанное с _______мес, Искусственное с __________ мес.
|
