Этиология НП ивл

ШКАЛА ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ (Шкала ДОП)

Показатель	Значения	Баллы
Температура тела,	36,0-37,9 38,0-39,0 <36,0 или >39,0	= 0 =1 =2
Количество лейкоцитов, *1000/мл	4,0-10,9 11,0-17,0, или >20 палочкоядерных форм >17,0 или присутствие любого количества юных форм	=0 =1 =2
Бронхиальная секреция	+/- + ++	= 0 = 1 =2
Респираторный индекс Pa02/Fi02	>300 300-226 225-151 <150	= 0 = 1 =2 = 3
Инфильтраты легких (рентгенография) '	Отсутствие Локальные, отграниченные Сливные, двусторонние, с абсцедированием	= 0 =1 = 2

 

Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести заболевания,
8-9 — тяжелой пневмонии,
10 и более баллов — крайне тяжелой НПивл.
Высокий балл по Шкале ДОП можно рассматривать как фактор неблагоприятного прогноза при НПивл.

 

 

Этиотропное лечение НПивл

Своевременное назначение эффективных антибактериальных препаратов — важнейшее условие успешного излечения НПивл. В то же время, ретроспек­тивный анализ нашего собственного материала и исследования зарубежных авторов (Sole ViolanJ. et al., 1998) показали, что до 40% всех схем антибакте­риальной терапии, первоначально назначаемых пациентам с НПивл в качест­ве эмпирического лечения, оказываются неадекватными.
Летальность паци­ентов, получающих неадекватную антибиотикотерапию, возрастает в 2-3 раза.

На основании данных литературы и собственного опыта мы выделили следующие причины неэффективности антибактериальной терапии НПивл:

• несанированный очаг хирургической инфекции;

• тяжесть состояния больного (APACHE II>25);

• высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПивл.

• персистенция проблемных возбудителей;

• развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы Candida, Clostridium difficile);

• позднее начало адекватной антибактериальной терапии;

• недостаточная биодоступность препаратов (плохая пенетрация в респираторную систему);

• несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями).

Среди причин неэффективности антибактериальной терапии НПивл на первом месте назван несанированный очаг хирургической инфекции. Это, прежде всего, интраабдоминальные очаги, играющие значительную роль в развитии и поддержании нозокомиальной легочной инфекции. Только адекватная хирургическая санация гнойно-воспалительных очагов в брюшной полости способна разорвать порочные круги, объединяющие абдоминальный сепсис и его ситуационную спутницу — нозокомиальную пневмонию.

Неэффективными для антибиотикотерапии НПивл в подавляющем большинстве случаев оказались полусинтетические пенициллины, гентамицин хлорамфеникол и цефалоспорины I поколения. Это связано с их фармакодинамическими (высокая резистентность возбудителей к этим антибиотикам) и фармакокинетическими характеристиками (плохое проникновение препаратов в секрет ТБД). Почти столь же малоэффективной оказалась и комбинации гентамицина с оксациллином, цефалоспоринами I поколения и линкомицином. Таким образом, терапия НПивл у хирургических больных этими препаратами должна быть признана неэффективной.

 

Данные микробиологических наблюдений и клинический опыт позволили нам сформулировать рекомендации по оптимизации антибактериального ле­чения НПивл.

1. Начинать антибактериальную терапию НПивл, следует как можно рань­ше, при появлении первых признаков легочной инфекции. В случае развития НПивл на фоне применения тех или иных антибиотиков следует менять ре­жим антибактериальной терапии на эффективные препараты.

2. На первом этапе лечения НПивл, до выделения возбудителя, антибакте­риальная терапия должна быть эмпирической. При выборе эмпирического ле­чения должны учитываться: тяжесть пневмонии, срок ее манифестации, нали­чие факторов, повышающих риск этиологической роли определенных возбу­дителей; а также эпидемиологическая ситуация в конкретном ОИТ и особен­ности антибиотикорезистентности "местных" штаммов. Определенную поль­зу может принести ориентировочная экспресс-оценка возбудителя при мик­роскопии окрашенного по Грамму мазка секрета нижних дыхательных путей.

3. На всех этапах лечения НПивл препарат или комбинация препаратов должны обладать достаточной антипсевдомонадной активностью.

4. Применяемые средства должны обладать бактерицидным действием.

5. Лечение должно быть программированным и стандартизированным.
Мы предлагаем следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии НПивл:

А. "Ранняя"; НПивл,

Препараты выбора:
цефалоспорины III-IV поколений, обладающие антипсев­домонадной активностью (Цефобид, Фортум, Максипин).

Альтернатива:
фторхинолоны (Ципробай, Таривид)

комбинация цефалоспоринов с аминогликозидами (Цефобид + Амикацин, Фортум + Нетромицин)

+антианаэро6ные препараты (по показаниям)

+ванкомицин (по показаниям)

Б. "Поздняя"; НПивл,
Препараты выбора: карбапенемы (Тиенам, Меронем)

комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами (Максипин + Амикацин)

комбинация защищенных уреидопенициллинов с аминогликозидами (Тазоцин + Амикацин)

фторхинолоны

+ванкомицин (по показаниям)

+антианаэро6ные препараты (по показаниям)

 

6. Оценка клинической эффективности эмпирического лечения произво­дится через 48-72 часов после его начала. К этому времени в распоряжение клинициста поступают микробиологические данные, включающие идентифи­кацию возбудителей и определение их чувствительности к антибактериаль­ным препаратам. Четкие бактериологические данные о микробной этиологии НПивл помогают сделать антибактериальную терапию более целенаправленной, однако следует помнить о возможности как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

7. Следует строго соблюдать требования, касающиеся дозы и кратности введения антибактериальных препаратов

8. Необходимая продолжительность антибактериальной терапии опреде­ляется в каждом конкретном случае в зависимости от эффективности прово­димого лечения, данных о развитии суперинфекции, рецидивов инфекции, персистенции возбудителей, наличия альтернативных очагов инфекции, дли­тельности ИВЛ. Следует предусмотреть необходимость 2-3 последователь­ных "виражей" режимов антибактериального лечения.

9. Применяемые у пациента с НПивл антибиотики должны действовать не только в отношении возбудителей нозокомиальной инфекции нижних дыха­тельных путей, но и проявлять достаточную активность против
микроорга­низмов, выделяемых из экстрапульмональных очагов инфекции у данного больного.

В настоящее время все больше внимания уделяется фармакоэкономическим аспектам интенсивной терапии, и в частности — стоимости лечения НПивл. С одной стороны, рекомендуемые нами препараты весьма дорогостоя­щи. С другой стороны, при лечении серьезных инфекционных осложнений, каким является НПивл. выбор антибиотика не может основываться только на его стоимости, т.к. это неизбежно, в конечном счете, приведет к значительным экономическим потерям. При лечении пациентов высокого риска попытка "сэкономить" на стоимости необходимого в данный момент антибиотика или даже промедление в его назначении на несколько дней оборачивается стократ­ными потерями, связанными с прогрессированием инфекционного процесса, развитием осложнений, потребностью в интенсивной терапии с применением дорогих препаратов, растворов для инфузий, операций и многого другого.

При неадекватной антибиотикотерапии огромные усилия и экономические затраты на поддерживающую и симптоматическую терапию в конечном итоге могут оказаться неоправданными — из-за смерти больного. Фармакоэкономические исследования доказали, что стоимость лечения определяется в основ­ном не ценой антибиотика, а длительным стационарным лечением больного, расходами на реабилитацию и т.д.

Нозокомиальная пневмония у хирургического больного — это тяжелое и нередко фатальное осложнение. Поэтому ее антибактериальное лечение должно быть незамедлительным и действительно адекватным. Времени на многоступенчатый подбор лечения - от одного режима к другому - нет. Поэто­му необходимо сразу же назначать антибиотики с доказанной эффективнос­тью.

 

 

Этиология НП ивл

Возбудителями более чем 90% всех случаев НП являются бактерии (Bergogne-Berezin Е., 1995). Установ­лены существенные отличия возбудителей нозокомиальной и внебольничной пневмонии. При внебольничных пневмониях основным возбудителем служит грамположительный Streptococcus pneumoniae, значительно реже - стафило­кокки, хламидии, микоплаэмы, клебсиеллы. Нозокомиальные пневмонии от­личаются полиэтиологичностыо. Результаты наших собственных наблюдений представлены в табл.2. Как и в других сериях исследований, примерно в 2/3 случаев возбудителями НП были аэробные грамотрицательные бактерии. Возбудителями тяжелой НП могут являться
Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., другие неферментирующие виды (Flavobacterium spp., Stenotrophomonas maltophilia), Enterobacter spp., MRSA.

Таблица 2 СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НПивл (N=73)

Возбудитель	Частота выделения, %
Staphylococcus aureus	17,8
Staphylococcus epidermidis	9,6
Другие стафилококки	12,3
Streptococcus spp.	8,2
Pseudomonas aeruginosa.	39,7
Pseudomonas (Burkholderia) cepacia	6,9
Proteus spp.	15,1
Enterobacter spp.	15,1
Citrobacter freundii	12,3
Klebsiella spp.	5,5
Escherichia coli	4,1
Грибы	5,5

 

У 44 пациентов (60,3%) был выделен один микроорганизм, у 23 (31,5%) — два, а у 6 пациентов (8,2%) — три возбудителя. Таким образом, частота микст-инфекции составила 40%. Данные о составе выделенных микробных ассоциа­ций суммированы в Таблице 3.

Таблица 3