Хроническая печеночная недостаточность

Больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями может быть показана трансплантация печени. Наличие энцефалопатии II - III стадии заставляет врача ускорить свой выбор и войти в контакт с центром трансплантации.

Наличие обширного контингента больных, страдающих неизлечимыми заболеваниями печени, более 30 лет назад привело к началу клинического использования трансплантации печени. Выдающийся американский хирург Томас Старзл выполнил первую ортотопическую трансплантацию печени в 1963 г. по поводу опухоли печени ребенку трех лет (под ортотопической трансплантацией подразумевается размещение донорской печени в позиции удаленного больного органа).

Можно сказать, что до начала 80-х годов XXв, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими, прежде всего в связи с несовершенством использовавшегося тогда иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикостероидов и цитостатиков.

Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами Роя Калне в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А (сандиммун). Его использование позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП. К настоящему времени среднее 80-90-проц. выживание реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60 проц. - 70 проц. - в течение 10 лет являются стандартными показателями для большинства трансплантационных центров (их в США, Европе, Азии и Австралии около 200), а число выполненных в мире ортотопических трансплантаций печени превышает 200 000.

В течение многих возможность трансплантации таких органов, как печень, сердце, легкие, поджелудочная железа, тонкая кишка, в нашей стране просто игнорируется, что не способствует снижению смертности как среди детей, так и среди взрослых от множества заболеваний, которые могут быть излечены только путем трансплантации. Причиной является так называемое профилактическое направление здравоохранения, которым прикрывалось скудное финансирование медицины и медицинской науки, а также уровень подготовки медиков и менталитета громадного большинства населения. Скорее отрицательную, чем положительную роль в этом тонком этическом вопросе, к сожалению, играют средства массовой информации.

Более или менее сносное развитие трансплантации почки хорошо иллюстрирует сказанное, так как почку можно использовать и после биологической смерти донора, что вполне всех устраивает. И наконец, Закон РФ "О трансплантации органов и тканей человека", принятый в декабре 1992 г., и имеющиеся подзаконные акты, регламентирующие органное донорство, постановку диагноза смерти мозга, мало кому известны и, как и большинство законов в России, практически не работают.

Несмотря на,казалось бы, абсолютно неприемлемые условия для развития отечественной трансплантологии, 14 февраля 1990 г. в Российском Научном Центре Хирургии была выполнена первая в стране пересадка этого органа. С тех пор чрезвычайно трудно и медленно, но живет и развивается программа трансплантации печени. Показания к ортотопической трансплантации печени следует разделить на две группы. В первую группу включены заболевания, которые по мере своего прогрессирования могут стать причиной необходимости трансплантации печени (цирроз печени вирусной этиологии, болезнь Вильсона - Коновалова, первичный билиарный цирроз, альвеококкоз). Вторая группа включает нозологические формы, сам факт выявления которых становится показанием к трансплантации, и речь идет лишь о возможности ее выполнения (различные пороки развития билиарной системы, первичный склерозирующий хоангит, синдром Криглера - Найяра I типа, болезнь Байлера, гемофилия А и В и т.д.).

Однако следует отметить, что упомянутый выше дефицит донорских органов и особенности законодательства, сопровождаются 70% летальностью среди ожидающих трансплантацию печени. Будучи весьма строгим, закон о трансплантации полностью запрещает констатацию смерти мозга у детей, исключив тем самым детей из возможных кандидатов на пересадку печени. Это заставило хирургов обратиться к родственной трансплантации печени, основоположником которой считается C.Broelsch, ранее работавший в Чикаго, а ныне - в Германии (Эссен). Подобные программы параллельно трансплантации трупной печени развиваются в США и Бельгии, и как единственно возможные - в Японии и ряде стран Ближнего Востока, где использование трупных органов не принято по религиозным соображениям. К настоящему времени в мире насчитывается суммарно около 500 родственных трансплантаций печени. Традиционными являются резекции левого латерального сегмента печени.

Располагая значительным успешным опытом выполнения анатомических резекций печени в РНЦХ РАМН, было решено использовать родственную трансплантацию печени для спасения жизни детей, подростков и даже взрослых. Возможность выполнения этих операций была одобрена Этическим комитетом РНЦХ РАМН с участием, представителей общественности и Церкви. В данной области наши хирурги пошли несколько дальше наших зарубежных коллег, успешно использовав в четырех случаях в качестве трансплантата всю правую долю печени