Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

Основна:

1. Вибрані лекції з радіонуклідн6ої діагностики та променевої терапії за ред. Проф.. А.П.Лазара. „Нова книга”, Вінниця., 2006., С.157– 195.

2. Милько В.И., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология. – Киев. – 1979. – С. 73–76, 147–172, 172–218.

3. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология. – М.:Медицина, 1979. – С. 247–283, 289–331.

4. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. - М.: Медицина.- 2000. – С. 621-647.

 

Додаткова:

1. Клиническая рентгенрадиология (руководство). Т.5. Под ред. Г.А. Зедгенидзе. – М.: Медицина, 1985.– С.16–20, 114–123.

2. Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология.– М., 1973 г.

3. Руководство комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями.– М., Медицина.– 1989 г.

4. ОСПУ-2000.

5. НРБУ 1998.

 

 

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

практическому занятию из дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.

Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”

Смысловой модуль № 7. “Общие вопросы хирургии ”.

Тема № 3. “Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при разных заболеваниях и травмах. Лечебная тактика ”

Обсуждены и утверждены

На методическом совещании кафедры

“ 29 ” августа 2014г.

Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________ Грубник В.В.

Одесса – 2014

Тема практического занятия: “Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при разных заболеваниях и травмах. Лечебная тактика” – 6 час.

1.Актуальность темы. Необходимость более четкого определения тяжелых заболеваний, которые ассоциируются с инфекцией, и состояний, которые клинически похожие с тяжелой инфекцией, а также понимания, что, скорее, системное воспаление, а не инфекция, приводит к развитию полиорганной недостаточности, способствовало утверждению терминологии на согласительной конференции в 1992 г. (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference), которая получила наиболее широкое распространение во всем мире. R. Bone и соавт. предложили термин «синдром системного воспалительного ответа» (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), который включает комплексные изменения при системной активации естественного иммунного ответа независимо от причины. Предусматривалось, что SIRS может вызывать местная и системная инфекция, тяжелая травма, ожоги или стерильные воспалительные реакции, такие как неинфицированный некроз. Концепция SIRS получила широчайшее признание в научных кругах, и вскоре после публикации выводов конференции практически все исследования, посвященные тяжелой инфекции, использовали или вспоминали критерии SIRS.

 

3. Цели занятия:

3.1.Общие цели: ознакомиться с современным определением синдрома системного воспалительного ответа, его патогенезом, клинической симптоматикой, принципами синдромального лечения.

3.2.Воспитательные цели: формирование профессионально значимой личности врача.

Подчеркнуть значение разных хирургических школ в разработке современных методов диагностики и лечения синдрома системного воспалительного ответа.

3.3. Конкретные цели:

1) обнаруживать анамнестические и клинические объективные признаки заболеваний, которые привели к развитию синдрома системного воспалительного ответа;

2) знать основные принципы диагностики критериев синдрома системного воспалительного ответа и проводить дифференциальную диагностику его причин;

3) знать показы к разным методам лечения синдрома системного воспалительного ответа

3.4. На основе теоретических знаний из темы завладеть методиками (уметь):

1) назначить план обследования с использованием лабораторных, рентгенологически, эндоскопических методов обследования.

2) оказать экстренную консервативную помощь больным с синдромом системного воспалительного ответа

 

 

Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

№ п/п	Дисциплины	Знать	Уметь
	1. Предыдущие дисциплины
1. Анатомия, гистология	Строение сосудистой системы, микроциркулярного русла, иммунокомпетентных органов.	Уметь определить основные зоны развития патологических реакций при синдроме системного воспалительного ответа.
2. Физиология и патофизиология	Особенности кровообращения и микроциркуляции при синдроме системного воспалительного ответа	Уметь интерпретировать нарушение гемодинамики у больных при синдроме системного воспалительного ответа.
3. Биохимия	Биохимию иммунологических и медиаторных реакций при синдроме системного воспалительного ответа.	Уметь интерпретировать данные лабораторных исследований при диагностике синдрома системного воспалительного ответа.
4. Фармакология	Механизм действия препаратов, которые используются в лечении синдрома системного воспалительного ответа.	Назначить синдромальное лечение при синдроме системного воспалительного ответа.
5. Микробиология	Основные возбудители сепсиса и системной воспалительной реакции бактериального генеза	Провести бактериоскопию биопсийного материала, содержимого раны, с целью определения характера бактериальной инвазии
	Последующие
1. Анестезиология и реанимато-логия	Знать особенности клинической картины и диагностики при полиорганной недостаточности.	Уметь провести диференциаль-ный диагноз заболеваний, которые привели к полиорганной недостаточности, назначить синдромальное лечение.
	ІІ. Внутрипредметная интеграция
	1. Сепсис у больных острой хирургической инфекцией	Признаки острой хирургической инфекции, и ее распространения и манифестации, в виде системной реакции	Интерпретировать данные обзора, объективного обследования биохимических и бактериологических исследований, данные ультразвуко-ого и эндоскопического исследования.
	2. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости и грудной клетки	Знать основные виды хирургической патологии, которые могут привести к синдрому системного воспалительного ответа.	Целеустремленно собрать анамнез, уметь найти признаки острых хирургических заболеваний при лабораторном и инструментальном обследовании.
Граммположительный и грамнегативный сепсис у хирургических больных	Знать клиническую картину, дифференциальную диагностику и принципы лечения разных видов сепсиса	Уметь обследовать больного с сепсисом, определить его причину, назначить лечение.

Содержание занятия.

Воспаление - одна из древнейших типичных защитных реакций на местное повреждение, свойственная млекопитающих; его классические внешние признаки известны с античных времен. Эволюция взглядов на природу воспаления на протяжении всей истории человеческого общества во многом является отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. И.И. Мечников (1883) был первым, кто заложил основы научной разработки проблемы воспаления, определив его как протективную концентрацию фагоцитов в зоне альтерации. Технологическая революция, бурное развитие молекулярной биологии, иммунологии, биохимии, генетики, создали фундаментальные предпосылки для существенного углубления знаний из ключевых медицинских проблем. Обобщение огромного количества новых данных позволило выйти на качественно другой уровень понимания воспаления как общепатологического процесса, который лежит, в том числе, и в основе патогенеза многих критических состояний, включая сепсис, тяжелую ожоговую и механическую травму, панкреатит, и проч.

Основное содержание современных представлений о воспалении можно возвести к следующим положениям:

- Классические признаки локального воспаления: гиперемия, локальное повышение температуры, отек, боль, связанные с морфо-функциональною перестройкой эндотелиоцитов посткапиллярних венул, коагуляцией в них крови, адгезией и трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов, активацией комплемента, кининогенезом, вазодилятацией артериол, дегрануляцией мастоцитов.

- Особенное место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в том или другой степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и разные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в результате ряда защитных функций.

- Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выбросы, из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Острофазовая реакция, которая развивается, контролируется провоспалительными медиаторами - интерлейкинами: IL-1, IL-6, IL-8, фактором некроза пухлини-TNF, а также их эндогенными антагонистами, такими как IL-4, IL-10, IL-13, растворимыми рецепторами к TNF и др., которые получили название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержки баланса взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях, создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержки гомеостаза.

К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессовую реактивность нейроэндокриной системы; лихорадку; выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо; усиление лейкоцитопоеза в костном мозге; гиперпродукцию белков острой фазы в печенке; развитие генерализованных форм иммунного ответа.

- При выраженном локальном воспалении или несостоятельности механизмов, которые ограничивают его течение некоторые из цитокинов: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g могут проникать в системную циркуляцию, предоставляя отсроченные по времени и расстоянию эффекты. В случае неспособности регулирующих систем к поддержке гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуска синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развития органной дисфункции.

- Накопление провоспалительных цитокинов в крови и реализацию их дистантных эффектов (на удалении от первичного очага повреждения) рассматривают из позиции синдрома системного воспалительного ответа (СВО) - systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Так концентрация отдельных провоспалительных цитокинов в крови в норме обычно не превышает 5-20 пкг/мл, а при развитии SIRS может расти в 5-10 и больше раз.
Очевидно то, что характер повреждения может, в некоторых случаях, приобретать системный характер, и это обстоятельство в корни меняет суть воспалительного процесса в целом.

По мнению В.А. Черешневой и соавт. принципиальные отличия системного от "классического" воспаления выражаются в развитии ответа на системную альтерацию, а провоспалительные механизмы в этом случае теряют свою протективную основу из локализации факторов повреждения, и сами становятся главной движущей силой патологического процесса.