ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙБ. Иммуногематологические исследования у беременных Б.1. Требования к образцам крови, взятым для исследования. Кровь на исследование берут из вены в сухую пробирку без консерванта в количестве 8 - 10 мл. Пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки [указывают фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови, номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного учреждения и отделения]. Одновременно оформляют направление на исследование. Кровь годна для проведения исследования в течение 3 дней при условии хранения при +4° - 8 °С. Б.2. Исследование групповой принадлежности крови по системе AB0. Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование группы крови AB0 проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Для исследования используют стандартные эритроциты 0, A и B и реактивы на основе моноклональных антител или стандартные изогемагглютинирующие сыворотки анти-A, анти-B, анти-AB. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследований группы крови женщины. Б.3. Определение резус-принадлежности крови беременных. Б.3.1. Резус-принадлежность крови беременных определяют двумя сериями реактивов анти-D следующими методами: методом в пробирках без подогрева с использованием универсального реагента анти-D, методом агглютинации на плоскости с применением моноклональных антител (реактив цоликлон анти-D супер), методом конглютинации в пробирках с желатином или 33% полиглюкином, гелевым методом, антиглобулиновым тестом (АГТ) с использованием сыворотки анти-D. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов используют соответствующие контроли. При использовании реагентов, приготовленных на основе моноклональных антител, необходимо учитывать, что реагенты типа "Цоликлон анти-D супер", содержащие антитела класса иммуноглобулинов M, не выявляют варианты антигена D VI (например, D), а также некоторые образцы D слабого антигена. Поэтому все образцы крови беременных, показавшие отрицательный результат с реактивом "Цоликлон анти-D супер", дополнительно исследуют с реактивом анти-D, содержащим неполные антитела (иммуноглобулины класса G), желатиновым методом, экспресс-методом в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией в геле или антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса). Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови (расхождение в результатах при использовании разных методов и реактивов) проводят непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ). Антиген D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови беременных, имеющих антиген D слабый, считается положительной. Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводят при необходимости, при этом используют специальную тест-систему DiaMed с применением гелевого метода. Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген, то резус-принадлежность считается отрицательной, так как лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут выработать анти-D антитела. Б.4. Определение аллоантител у беременных. Сыворотки всех беременных исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводят в два этапа: скрининг антител и идентификация (определение специфичности) выявленных при скрининге антител. Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга антител, должны выявлять клинически значимые антитела: метод с применением 10% желатина с микроскопированием результата, антиглобулиновый тест при +37 °С либо его модификация (с раствором низкой ионной силы соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным является метод агглютинации в геле. Б.4.2. Для скрининга антител используют три образца эритроцитов группы + 0 фенотипов: ccDEEK, CCDeeK, ccdeeK. Эритроциты в панели должны также a b a b содержать антигены: Fy, Fy, Jk, Jk, S, s (желательно гомозиготы по соответствующим генам). Б.4.3. Определение специфичности антител, выявленных при скрининге (идентификация): для установления специфичности антител необходимо использовать панель эритроцитов, включающую не менее 10 образцов. Панель стандартных эритроцитов должна состоять из такого сочетания фенотипов, которое позволяет определить специфичности основных клинически значимых антител: моноспецифических и полиспецифических анти-D, -C, -c, -E, -e, -K, a b a b -k, -Fy, -Fy, -Jk, -Jk, -S, -s, -M. Б.4.4. При установлении специфичности антител в сложнодиагностируемых случаях целесообразно проводить типирование антигенов эритроцитов беременной и отца ребенка. Б.4.5. Титрование антител. Определение титра и специфичности антител, наряду с данными об УЗ-маркерах ГБП и акушерского анамнеза, помогает решить вопрос о необходимости и времени проведения инвазивных исследований. Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним из методов: АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина. Желатиновый метод обычно дает расхождение титров на две - три ступени по сравнению с антиглобулиновым тестом. При использовании желатинового метода для титрования антител не нужно проводить микроскопирование результата. Метод агглютинации в геле дает более высокие титры антител, чем АГТ в обычной постановке. Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить возможное повышение титра антител. Величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Повышение титра антител на две и более ступеней разведения может являться признаком ГБН. Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом. Сыворотка крови беременной может сохраняться при +4° - 8 °С (консервированная 0,1% раствором азида натрия) или замораживанием при -10° - -20 °С. Вновь взятые и ранее заготовленные образцы сыворотки можно исследовать одновременно, что позволяет с большей степенью достоверности судить о динамике титра антител. Б.5. Результаты исследования группы крови, резус-принадлежности и аллоантител беременной регистрируют в журнале результатов исследования, вписывают в бланк ответа, который выдается беременной, а также в бланк ответа, который вклеивается в обменную карту беременной или историю родов. Данные о группе крови, резус-принадлежности и аллоантителах выносятся врачом на лицевую страницу обменной карты или истории родов.
В. Иммуногематологические исследования отца ребенка проводят: 1. При обнаружении у беременной группы крови 0. 2. При выявлении у беременной резус-отрицательной принадлежности крови. 3. При обнаружении у беременной аллоантител к антигенам эритроцитов. В.1. Кровь отца ребенка исследуют на группу крови, резус-принадлежность и наличие антигенов эритроцитов, к которым у беременной найдены антитела. Определение фенотипа антигенов эритроцитов отца позволяет прогнозировать вероятность иммунологического конфликта "мать - плод" по антигенам эритроцитов и начать раннюю профилактику гемолитической болезни плода (если мать не сенсибилизирована к антигену D).
Г. Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности Перед проведением иммуногематологических исследований собирают акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а также наличие в анамнезе гемотрансфузий выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБП. Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в карту иммуногематологического обследования беременной, обменную карту и в историю родов. Г.1. При первом обращении беременных в консультацию у них исследуют группу и резус-принадлежность крови. Для исключения ошибок в определении группы крови и резус-принадлежности всем беременным повторяют исследования в 28 - 30 недель беременности. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови. Г.2. Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлежностью крови. Беременным с D-положительной принадлежностью крови, у которых антитела не выявились при первом обращении в консультацию, проводят повторное исследование в 28 - 30 недель. Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный результат, то проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела не вызывают ГБ плода и новорожденного, так как они имеют большую молекулярную массу и не проходят через плаценту. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызывать ГБ, необходимо в последующем проводить выявление антител в динамике, так как с увеличением срока беременности дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела (особенно при наличии акушерских и экстрагенитальных заболеваний у беременной). Г.2.2. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам IgG с использованием диагностической системы DiaMed (Швейцария). Если в сыворотке присутствуют только IgG1 антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет зависеть от титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела - гемолиз не будет зависеть от титра антител. В таблице 1 перечислены антитела к антигенам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБП и ГБН.
Таблица 1
------------------+------------------+--------------------+---------------- ¦Система антигенов¦ Антитела часто ¦ Антитела могут ¦ Антитела не ¦ ¦ эритроцитов ¦ вызывают ГБН ¦ вызвать ГБН ¦ вызывают ГБН ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦AB0 ¦анти-A, -B ¦ ¦анти-A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦MNS ¦анти-S, -s, -U ¦анти-M ¦анти-N ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦P ¦ ¦ ¦анти-P1 ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦Резус ¦анти-D, -c, -C, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ w ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-C, -E, -e, -G ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ a b ¦ ¦ ¦Лютеран ¦ ¦анти-Lu, -Lu ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ b ¦ ¦ ¦Келл ¦анти-K, -k ¦анти-Kp ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ a b ¦ ¦Левис ¦ ¦ ¦анти-Le, -Le ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ a ¦ b ¦ ¦ ¦Даффи ¦анти-Fy ¦анти-Fy ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ a b ¦ ¦ ¦Кидд ¦ ¦анти-Jk, -Jk ¦ ¦ ------------------+------------------+--------------------+----------------
Г.3. Беременным с группой крови 0, A, B, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG антител системы AB0. Для исследования используют метод с применением унитиола (Приложение 4). Г.4. Сроки исследования антител. Исследование сывороток крови женщин на наличие антител проводят несколько раз в течение беременности. Первое исследование проводят при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.
Схема 1
|
