И.В. Добряков

Цель занятия: ознакомление с новым направлением в психотерапии — перинатальной семейной психотерапией.

Средства достижения цели: изучение теоретического материала и анализ предлагаемых случаев.
Многие выдающиеся психотерапевты писали о том, что семья, ожидающая рождения ребенка, стоит на пороге серьезных изменений, а значит, семейная система становится уязвимой, ее функционирование характеризуется нестабильностью. Появление ребенка меняет состав семейных подсистем, перестраивает отношения членов семьи, что некоторыми из них переживается весьма болезненно. К.А. Витакер отмечал, что все трудности семейной жизни «отступают на второй план, когда на сцену выходят переживания беременности, родов, кормления младенцев до одного года». С. Минухин предупреждал, что появление ребенка означает появление в семье новой структуры, — а это влечет за собой сложную реорганизацию супружеского холона (подсистемы, по Minuchin S.) и нередко ставит под угрозу существование всей системы семьи. О «неизбежном семейном кризисе», связанном с рождением ребенка, писала Д. Пайнз. В связи с этим представляется совершенно необходимым развитие перинатальной семейной психотерапии.

Традиционно принято считать, что перинатальный период длится с 28-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения. Однако можно согласиться с Г.Д. Крэйгом, который определяет перинатологию как «раздел медицины, изучающий здоровье, болезни и методы лечения детей во временной перспективе, включающей зачатие, пренатальный период, роды и первые месяцы постнатального периода». Он подчеркивает, что эта «новая ветвь медицины» рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия и охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения.

Психотерапия — это лечебное воздействие на психику и через психику на организм больного. Исходя из этих определений, под перинатальной психотерапией следует понимать систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антинатальном (герминальном, эмбриональном, фетальном), интранатальном и постнатальном периодах, а через психику — на организм женщины и ребенка.
С нашей точки зрения, перинатальную семейную психотерапию можно определить как комплекс психотерапевтических приемов и методов, осуществляемых в семье и при помощи семьи, направленных на лечение членов семьи, нервно-психические расстройства которых являются следствием реакций на зачатие, вынашивание и выхаживание ребенка.
Объектом внимания семейной перинатальной психотерапии является также и сам новорожденный, формирование его отношений с окружающими, прежде всего с родителями, особенности его постнатальной адаптации.
Основными задачами перинатальной психотерапии являются: предупреждение отклонений в развитии систем «беременная — плод — будущий отец», а затем «мать — дитя — отец» или раннее их выявление; разработка методов целенаправленных психологических лечебных воздействий на эти системы для упорядочения их деятельности.

Таким образом, можно выделить следующие разделы семейной перинатальной психотерапии:

· психотерапия семьи, планирующей зачатие ребенка;

· психотерапия семьи, ожидающей рождение ребенка;

· психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка;

· психотерапия пациентов (детей разного возраста, подростков, взрослых), у которых нервно-психические расстройства связаны с проблемами перинатального периода.

Психотерапия семьи, планирующей зачатие ребенка

Еще до зачатия, только при планировании деторождения, семья часто нуждается в консультации психотерапевта. Мотивы желания иметь ребенка разнообразны. Они могут быть конструктивными, укрепляющими семью, способствующими созданию благоприятных условий для вынашивания беременности, родоразрешения, ухода за новорожденными, но могут быть деструктивными и препятствовать этому. Во многом это зависит от стадии жизненного цикла семьи, на которой появляется на свет ребенок. Часто его рождение является результатом бессознательного желания мужа и жены разрешить семейные проблемы, их надежды на то, что рождение малыша улучшит их отношения, сделает ближе друг к другу. Попытка подобной семейной аутопсихотерапии, как правило, безуспешна. Надеждам часто не суждено сбыться.

Рождение ребенка в критической ситуации (а зачастую — попытка разрешить ее с помощью беременности и родов) отрицательно влияет на успешность установления раннего диалога в системе мать-дитя, способствует формированию отклонений семейного воспитания.

Дж. Зибах определяет развитие семьи как закономерную последовательность изменений, протекающих во времени, в процессе которых появление тех или иных качеств функционирования или организации, обусловленных предыдущей стадией, определяет качества последующей стадии (1986). Существует много вариантов деления жизненного цикла семьи на стадии, этапы, периоды. Э. Дюваль (1957), Э.К. Васильева (1975), Дж. Зибах (1986) и другие авторы в качестве основных признаков, определяющих стадию развития семьи, используют факт наличия или отсутствия в семье детей, их количество, а также их возраст.

В качестве примера рассмотрим, как представляет развитие жизненного цикла семьи Э. Дюваль (1957). Она выделяет задачи, характерные для различных стадий жизненного цикла, что может быть полезным при проведении семейной психотерапии (см. табл. 1).

Таблица 1. Развитие жизненного цикла семьи (по Э. Дюваль)
№	Стадия	Задачи, связанные с развитием семьи
	Супружеские пары без детей	Брак, удовлетворяющий обоих супругов. Урегулирование вопросов, касающихся беременности и желания стать родителями
	Появление в семье детей (возраст старшего ребенка –30 месяцев)	Появление детей. Адаптация к ситуации их появления и забота о правильном развитии младенцев. Организация семейной жизни, удовлетворяющая потребности как родителей, так и младенцев
	Семьи с детьми-дошкольниками (возраст старшего ребенка от 2,5 до 6 лет)	Адаптация к основным потребностям и склонностям детей-дошкольников с учетом необходимости содействия их развитию. Преодоление трудностей, связанных с усталостью и отсутствием личного пространства
	Семьи с детьми (возраст старшего ребенка от 6 до 13 лет)	Присоединение к семьям с детьми школьного возраста. Побуждение детей к достижению успехов в учебе
	Семьи с подростками (старшему ребенку от 13 до 20 лет)	Установление равновесия между свободой и ответственностью. Создание круга интересов, не связанных с родительскими обязанностями, и проблемы карьеры
	Уход молодых людей из семьи (от ухода первого ребенка до момента, когда самый младший покинет дом)	Ритуализация освобождения молодых людей от родительской опеки. Сохранение духа поддержки как основы семьи
	Средний возраст родителей (от «пустого гнезда» до ухода на пенсию)	Перестройка супружеских отношений. Сохранение родственных связей со старшим и младшим поколениями
	Старение членов семьи (от ухода на пенсию до смерти обоих супругов)	Решение проблемы тяжелой утраты и одинокой жизни. Сохранение связей и адаптация к старости. Адаптация к уходу на пенсию.

С точки зрения перинатальной семейной психотерапии целесообразнее выделять стадии жизненного цикла семьи, исходя из отношений между супругами и из того, каким oбpaзoм они пытаются разрешить возникающие конфликты.

Руководствуясь этим, мы выделяем шесть стадий развития супружеского холона:

1) стадия добрачных отношений;
2) стадия конфронтации;
3) стадия компромиссов;
4) стадия зрелого супружеского холона;
5) стадия кризиса середины жизни (экспериментирования с независимостью);
6) стадия «ренессанса» супружеских отношений.

Закономерность чередования стадий прослеживается в большинстве семей, однако сроки смены одной стадии другой весьма вариативны. Это связано как с личностными особенностями членов семьи, так и с влиянием факторов внешней среды.

1-я стадия продолжается в среднем около 9–12 месяцев. Она характеризуется состоянием эйфории, доминирующими, а иногда и сверхценными идеями любовного содержания, усилением полового влечения. Все представляется влюбленным в розовом свете, недостатки партнера игнорируются. К концу этой стадии отношение друг к другу становится более критичным, замечаются недостатки, на которые ранее не обращали внимания. При этом нередко отношения прерываются. Однако если за это время люди стали по-настоящему близки и дороги друг другу, принимается решение вступить в брак, цель которого — укрепление отношений. Незапланированная, случайная беременность может служить своеобразным катализатором развития отношений. Довольно часто заключение брака и образование новой семьи напрямую связано с беременностью и ожиданием родов. Сам по себе ребенок при этом нередко не представляет для молодой женщины особой ценности, а лишь является средством решения личных проблем. В этом случае наблюдаются трудности формирования раннего диалога матери и младенца. Они значительно усугубляются, если ребенок не оправдывает возложенных на него надежд. Воспитание такого младенца, как правило, осуществляется по типу гипопротекции, характеризуется бессознательным или осознаваемым непринятием малыша матерью. Отмечаются неразвитость родительских чувств и воспитательная неуверенность.
На этой стадии кандидаты в супруги, как правило, очень нуждаются в психотерапии. Полагаем, что такая психотерапия, направленная на преодоление конфликтов, налаживание взаимопонимания между мужчиной и женщиной, их родственниками, имеющая целью заключение счастливого брака, вполне заслуживает названия «семейная психотерапия». Перинатальным аспектом ее является работа, направленная на предупреждение случайной беременности или беременности как средства манипуляции.

2-я стадия. Молодожены начинают жить вместе. Каждый из них имеет определенные привычки, взгляды на обязанности и стереотипы взаимоотношений мужа и жены. Строя семью, каждый опирается на свой опыт, полученный в семьях родителей. Зачастую эти представления противоречивы, что приводит к конфликтам. Только начав совместную жизнь, молодожены с удивлением отмечают, что избранник (избранница) сильно 1 отличается от того образа, который они себе создали. То, в какой степени отличаются ожидания от реальности, определяет уровень конфликтности отношений. Родители молодоженов с обеих сторон нередко нарушают границы незрелого супружеского дона (супружеской подсистемы), убеждая своих детей в том, что только их семьи достойны подражания. Конфронтация нарастает. Беременность и рождение ребенка в этой ситуации, как правило, не укрепляют, а расшатывают семью. Надежды на то, что рождение ребенка поможет улучшить отношения, обычно не сбываются. Как справедливо отмечает К. Витакер (1989), «беременности мать ослабляет связь с отцом и все больше и больше занимается значимым другим, растущим в ее утробе», а «непривязанный» отец находит себе иную привязанность — деньги, любовницу, новый автомобиль, собственную мать или алкоголь. Когда ребенок рождается, мать привязывается к нему еще сильнее. Отец еще в большей степени вынужден привязаться к чему-то на стороне, пока ребенку не исполнится года полтора. И тогда мать поворачивается к отцу, а его нет рядом. У нee развивается «чувство одиночества». В подобной ситуации ранний диалог матери с младенцем характеризуется достаточной глубиной и взаимопониманием, однако неразрешенные конфликты с мужем, его компенсаторное поведение делают женщину тревожной, эмоционально неустойчивой, что сказывается и на отношениях в диаде мать-младенец. Часто это выражается в необоснованных невротических опасениях за состояние здоровья ребенка, может появиться фобия его утраты. При этом возможно формирование как неустойчивого типа воспитания, так и потворствующей гиперпротекции. Если ребенок очень похож на отца, с которым мать находится в состоянии конфликта, вероятно развитие эмоционального отвержения.
Семейный психотерапевт, работающий с семьей, находящейся на этой стадии развития, должен стремиться способствовать скорейшему наступлению следующей стадии.

3-я стадия знаменуется окончанием противостояния. Иногда это происходит постепенно, иногда — стремительно. Во втором случае после очередного серьезного конфликта, приведшего обоих супругов к пропасти окончательного разрыва, они внезапно осознают невозможность существования друг без друга. Страх потерять супруга заставляет идти на уступки, принимать его таким, какой он есть на самом деле — со всеми недостатками и достоинствами. Чтобы улучшить отношения, партнеры уже не столько пытаются изменить другого, сколько меняют себя. Совместными усилиями определяются и принимаются семейные роли, права и обязанности каждого из супругов. В этот период они начинают больше понимать, уважать друг друга. Отношения постепенно становятся все более и более конструктивными. Вызывающие столько трений сознательные или неосознанные безуспешные попытки создать копию родительской семьи наконец-то оставлены. Начинается строительство по-настоящему новой семьи, имеющей свои вкусы, ритуалы, обычаи, традиции. Начинается взросление семьи, укрепление ее внешних границ от внешних посягательств. Совместное творчество увлекает, сплачивает еще больше. И вершиной этого творчества может стать совместное желание иметь ребенка, а также деятельность, направленная на достижение этой цели. Новорожденный в такой семье желанен, любим. Для родителей он представляет самостоятельную ценность, а не средство манипуляции, позволяющее решать какие-то личные проблемы. Стабильность родительских отношений, пронизанных взаимопониманием, любовью и благодарностью друг к другу, — главный гарант безопасности младенца. В этой стадии условия формирования раннего диалога младенца и матери наиболее благоприятны. Именно при рождении ребенка в этой стадии правомерно говорить скорее не о диаде, а о триаде: мать-младенец-отец. Это связано с тем, что в данном случае отец не чувствует себя лишним и обычно так же, как и мать, устанавливает ранний диалог с ребенком. Условия благоприятны для формирования гармоничного семейного воспитания.

4-я стадия характеризуется стабильностью и всеми особенностями, характерными для заключительного этапа предыдущей стадии развития малыша: через некоторое время после его рождения, приносящего столько радости, у супругов возникает желание иметь еще одного ребенка. В периоде зрелой семьи рождение детей происходит в ситуации, благоприятной для формирования раннего диалога младенца с родителями, для гармоничного воспитания.

5-я стадия, как уже указывалось, часто совпадает с периодом личностного кризиса середины жизни одного или обоих супругов. К этому времени дети подросли, отношения между супругами стали привычными, рутинными, потеряли остроту. бессознательный страх того, что оставшаяся половина жизни будет сплошь состоять из выполнения семейных и служебных обязанностей, которые порядком надоели, заставляет предпринимать попытки каких-то изменений. Человек нередко пытается выйти за рамки своего жизненного сценария, поменяв работу, семью, место и даже страну проживания.

Если до этого семейная жизнь протекала гладко и супруг был достаточно внимателен к своей «половине», то он своевременно понимает, что с любимым человеком происходит неладное, помогает ему справиться с кризисом. В противном случае возникает реальная угроза разрыва. Попытка предотвратить его с помощью беременности и родов, которые иногда предпринимаются одним из супругов (чаще женщиной) или (реже) с обоюдного согласия, к успеху почти никогда не приводят. Ранний диалог с родившимися в этой ситуации детьми имеет недостатки, во многом напоминающие отмеченные у рожденных в стадии добрачных отношений, аналогичные отклонения семейного воспитания.

В отличие от других стадий, в этот период супруги, испытывающие личный кризис и нередко стоящие на грани развода, довольно часто сами обращаются за помощью к психотерапевту. Методики семейной психотерапии, ориентированной на супружескую пару и ее психологические проблемы, призванные помочь супругам преодолеть кризисную ситуацию и достигнуть гармонии во взаимоотношениях, довольно хорошо разработаны.

6-я стадия — заключительная стадия развития семейных отношений, на которой может родиться ребенок. Если семья сумела пережить кризис, иногда отношения между супругами становятся еще более близкими и доверительными, чем до него. Именно в этой ситуации может возникнуть желание родить еще одного ребенка. Так появляются на свет дети, имеющие сибсов, которые старше их на 5–10 лет. Новорожденные любимы, их появление на свет радует всех, включая сестер и братьев. Семейная ситуация благоприятствует формированию раннего диалога, семейное воспитание таких детей чаще всего происходит адекватно, реже — по типу потворствующей или доминирующей гиперпротекции.
Таким образом, формирование типа семейного воспитания во многом зависит от стадии развития семейных отношении, во время которой был зачат ребенок, протекала беременность, произошло родоразрешение: на 1-й, 2-й, 5-й стадиях чаще возникают отклонения в семейном воспитании, а на 3-й и 6-й стадиях условия благоприятствуют формированию гармоничного стиля воспитания.

Психотерапия семьи, ожидающей рождения ребенка Взаимоотношения, складывающиеся в семье, ожидающей ребенка, во многом определяют формирование психологическою компонента гестационной доминанты.
Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы.

В результате изучения анамнестических сведении, наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними нами было выделено5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный.
Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственео, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило, супружеский холоп зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

Гипогестогнозический тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная и застает врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию и, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом риск возникновения осложнений повышается. С другой стороны, эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учет, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся курсам дородовой подготовки, манкируют занятиями. После родов среди этой группы женщин часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще встречаются такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.

Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившийся от бесплодия. Нередко беременность становится средством манипулирования, способом изменения отношения с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания агравируются, трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или дела ют это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания.

Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уpoвнeм тревоги у беременных, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, однако, к сожалению, беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогении. Большинство из них нуждается в помощи психотерапевта. При этом типе ПКГД в семейном воспитании чаще всего формируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность матери. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.

Депрессивный тип ПКГД проявляется прежде всего резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющих все капризами, не понимающими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет ее состояние. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые инохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. Гинекологу, акушеру, психологу — всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психотерапевту или психиатру, который сможет определить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лечения. К сожалению, у беременных встречаются и ятрогенные депрессии. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны развивающимся при тревожном типе, по более брутальны. Встречаются также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющее ее состояние.

Определение типа ПКГД может существенно помочь разобраться в ситуации, при которой вынашивается ребенок, понять, как складываются отношения в семье. Задачей психотерапевта, работающего с семьей, ожидающей ребенка, является формирование оптимального типа ПКГД. Решению этой задачи в процессе работы с супругами помогает беседа о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом (вербального, гаптономического), установления с ним обратной связи. В качестве примера приведем отрывок стенограммы одного из сеансов.
В сеансе принимает участие женщина на 30-й неделе беременности, ее муж и психотерапевт. Врач предлагает будущему отцу поговорить с ребенком.

Мужчина: А о чем говорить?
Психотерапевт (кладет руку мужчины на живот жены): Расскажите сыну, какая у него мама, он ведь ее еще не видел.
Мужчина (поглаживая живот): Мама у тебя красивая. У нее серые глаза, пушистые волосы. Ой! Он шевелится…
Психотерапевт: Как вы полагаете, ему нравится ваш разговор?
Мужчина: Нравится!
Женщина тоже начинает поглаживать живот.
Женщина: Он все понимает!
Психотерапевт: Слова вряд ли, а вот ваши эмоции… Расскажите ему, как вы познакомились. Кто первый понял, что нашел свою половину?
Супруги увлеченно вспоминают подробности знакомства, отмечая реакцию плода. В конце сеанса психотерапевт предлагает спеть малышу песенку.
Мужчина: А какую?
Психотерапевт: Это вы его спросите.
Женщина: Какую ты хочешь песенку? Молчит…
Психотерапевт: А вы вспомните, какую вы сами любили в детстве…
Женщина (тихо поет): «Спят медведи и слоны…»
Мужчина подхватывает.
Из этого отрывка видно, что в сеансе активную роль играют не только супруги, но и будущий ребенок. Подобные сеансы помогают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают коммуникации супругов, готовят их к разрешению будущих проблем, способствуют эмоциональному принятию новорожденного.