Клинические проявления ВИЧ-инфекции

СПИД — летальная конечная стадия широкого спектра заболеваний, вызванных ВИЧ («верхушка айсберга»). Лица, имеющие СПИД, представляют меньшинство инфицированных ВИЧ. В категорию СПИД попадают все лица с числом СД 4 (+) Т-лимфоцитов менее 200 в мл или менее 14% от их общего числа (Приложение 1). К перечню болезней, указывающих на СПИД (клиническая категория С), в 1993 г. добавлены три заболевания: инвазивный рак шейки матки (менее 1%), возвратная пневмония (1%), туберкулез легких (9%). Для гинекологов будет важно то, что в категорию В включены: кандидоз вульвы и влагалища (упорный, частый), дисплазия шеечного эпителия (умеренная и тяжелая), воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубоовариальным абсцессом.

У женщин наиболее характерны следующие заболевания, указывающие на СПИД: пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, синдром усталости, криптококковый менингит, бронхит, вызванный вирусом герпеса (или пневмония, или эзофагит, или изъязвления, не исчезающие более 1 мес.), цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз ЦНС, лимфома.

Клиническая категория А. К клинической категории А принадлежит большинство ВИЧ инфицированных: пациенты с острым ретровирусным синдромом и пациенты без клинических симптомов заболевания. Инкубационный период ВИЧ инфекции составляет от 3 дней до 3 месяцев (3-6 недели). Затем появляется комплекс симптомов, напоминающих «мононуклеоз» (острый ретровирусный синдром): лихорадка, поты, сонливость, недомогание, миалгия, артралгия, головные боли, понос, ангина, ЛАП (лимфоаденопатия), макулопапулезная сыпь на туловище (40-80% заболевших), признаки острого менинго-энцефалита, изъязвления на половых органов и в полости рта (Приложение 3). Начало заболевания внезапное, что не характерно для мононуклеоза. Возможны также неврологические симптомы, патологические функциональные пробы печени.

Диагноз ставится по факту сероконверсии: через 22-27 дней после острой инфекции появляются антитела к ВИЧ. Диагноз острой инфекции ставится при наличии РНК (более точно) или антигена р24 вируса в крови в отсутствие антител к нему. Определение РНК вируса выявляет наличие инфекции на 3-5 дней раньше, чем р24 антиген, и на 1-3 недели раньше, чем стандартные серологические тесты. При острой инфекции вирусная нагрузка обычно превышает 50 000 молекул РНК ВИЧ в 1 мл. Далее наступает бессимптомное состояние длящееся 7-11 лет (от 1 года до 20 лет), после чего наступает явный иммунодефицит (у 50% — через 5-6 лет). Считается, что примерно через 10 лет у всех инфицированных лиц развиваются типичные симптомы заболевания.

Клинические категории В и С представлены симптомной инфекцией. Неврологическая симптоматика, характерная для категории С (энцефалопатия), встречается весьма часто и, возможно, является следствием прямого воздействия ВИЧ на нервную систему человека: 40-80% умерших от СПИД имели гистологические признаки патологии ЦНС. Неврологические осложнения ВИЧ инфекции обычно проявляются в виде синдрома деменции, миелопатии и периферической нейропатии. Часто единственным симптомом заболевания может быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура (синяки, петехии), ЛАП (более 3 месяцев), иногда — общие симптомы: лихорадка, ночные поты. Если к указанной симптоматике присоединяется кандидоз полости рта, лейкоплакия губ, то через 6-14 месяцев следует ожидать развернутого синдрома СПИД.

Ни один метод исследования не может точно предсказать время перехода ВИЧ инфекции от бессимптомного к симптомному течению (СПИД). Но все же следует обращать внимание на: снижение гематокрита, числа Т-лимфоцитов (хелперов), повышение числа Т-супрессоров, низкий уровень антител к ВИЧ, повышение титра антител к ЦМВ, анамнез прогрессирующего СПИД у полового партнера.

В настоящее время наиболее надежным прогностическим маркером риска прогрессирования инфекции стал уровень РНК ВИЧ в плазме. Показано, что риск развития клинических проявлений (СПИД) и смерти прямо связан с исходным уровнем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался лучшим прогностическим тестом, чем число СД 4+ лимфоцитов. Определение уровней РНК ВИЧ позволило оценить медиану выживаемости больных: при уровне менее 5 000 копий/мл прогнозируемая продолжительность жизни превышала 10 лет; при уровне 5-13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составляла 9,5 лет; при уровне 13-36 тыс. копий/мл — 7,4 года; а при уровне более 36 тыс. копий/мл — 5,1 лет.

Дополнительным и не вполне надежным методом прогноза является число CD4+ лимфоцитов: более 500 клеток в мкл – ранняя стадия заболевания, 200-500/мкл – средняя, 50-200/мкл – прогрессирующая, менее 50/мкл – конечная стадия заболевания.

Однако, согласно исследованию, проведенному в США у 2800 ВИЧ-инфицированных пациентов, не подвергавшихся лечению, данные которого опубликованы в 2006 г., только в 5% случаев изменения вирусной нагрузки соответствуют изменениям содержания CD4+ лимфоцитов, которое отражает степень поражения иммунной системы. Поэтому вирусная нагрузка не рассматривается более, как точный показатель состояния иммунной системы, а снижение содержания CD4+ лимфоцитов не может быть прямым следствием количества вирусных тел, циркулирующих в крови пациента.