Изменения эмоций и их значение в клинической практике

Изменения эмоционального состояния и расстройства из катего­рии аффективных (если понятие «аффект» принято выделять в качестве отдельного психи­ческого феномена, то в клинической практике понятия «эмоциональный» и «аффективный» отождествляются) являются наиболее разнообразными и часто встречающимися нарушениями психических функций. Подробно эмоционально-волевые расстройства изучаются в курсе психиатрии, поэтому мы остановимся лишь на эмоциональных феноменах, осо­бенно актуальных для врача общей практики.

Эмоциональная напряженность — неуверенность человека, психи­ческая скованность, мешающие сосредоточиться и нарушающие продуктивность деятельности. Следствием эмоциональной напря­женности могут быть нарушения внимания и памяти. Подобные состояния, хорошо известные студентам в связи со сдачей экзаме­нов, могут возникать и у врачей в самом начале их практической де­ятельности. Очень часто эмоциональная напряженность наблюдает­ся у пациентов, пришедших на прием к врачу и ожидающих его зак­лючения.

Тревога — чувство внутреннего напряжения, ожидание неудачи, какого-то несчастья (тревога за здоровье, за близких, за правиль­ность выполнения действий и т.д.). Тревожные состояния, вызван­ные реальной угрозой для здоровья или жизни (ожидание результа­тов обследования, вердикта врача, предстоящих операций и др.), часто встречаются у больных. Бывают беспредметные тревожные состояния («свободно плавающая тревога»), не имеющие фабулы, но они более типичны для психической патологии и относятся к компетенции врача психиатра. Для самих врачей актуальны тревожные переживания, связанные с выполнением своих профессиональ­ных обязанностей. Тревога может быть как адекватной ситуации, так и неадекватной, патологической, обусловленной личностными осо­бенностями человека (тревожно-мнительный склад характера) или психическим расстройством.

Страх — переживание, связанное с реальной или мнимой опас­ностью (стихийное бедствие, нападение, оперативное вмешатель­ство, семейный крах и т.п.). Наряду с тревогой, страх относится к на­иболее частым нарушениям эмоциональной сферы. От родственной ему тревоги страх отличается приступообразностью, большей интен­сивностью и конкретностью содержания переживаний. Поведение человека в состоянии страха может носить активный или пассивный защитно-оборонительный характер. Соматовегетативный компо­нент страха проявляется расширением зрачков, учащением сердце­биений и дыхания, повышением артериального давления.

Страх, возникающий в ответ на реальную угрозу здоровью или жизни человека, мобилизует его защитные психические и физичес­кие механизмы. В таком случае говорят о физиологической реакции страха, при которой человек, осознавая источник опасности, время и пути реализации этой опасности, стремится предпринять необхо­димые меры для ее устранения или своей защиты. «Разумный страх» проявляется в виде опасений и осторожности и не мешает, а часто способствует эффективной борьбе с опасностью.

Но страх может быть и патологическим, возникающим без какой- либо реальной угрозы, или чрезмерным, способным вызвать дезор­ганизацию психики и поведения. В последнем случае необходима квалифицированная психиатрическая помощь. Примером патоло­гического страха могут служить реакции ужаса и паники.

Ужас — внезапно возникающий, резко выраженный страх в ответ на ситуацию, представляющую опасность для жизни или благополу­чия. Такой страх может нарушить рассудок («безумный страх») и па­рализовать действия. Часто ужас, помимо вышеописанных сомато-вегетативных проявлений, сопровождается обильным потоотделе­нием, усилением перистальтики кишечника с расслаблением сфинктеров («медвежья болезнь»), сердечной аритмией, снижением мышечного тонуса.

Паника — состояние выраженного беспокойства, страха, часто не имеющего фабулы, проявляющееся «взрывом» вегетативных реак­ций, неспособностью критически оценивать свои действия и нару­шениями поведения. Паника может быть реакцией на реальную уг­розу и охватить группу людей.

Фобия — навязчивый страх, который, несмотря на критическое отношение к нему человека, плохо им контролируется и дезорга­низует поведение. Навязчивые страхи многообразны (термины, обозначающие их, называют «садом греческих корней»). Наиболее часто встречаются кардио(инфаркто)фобии, инсультофобии, кан­церофобии, СПИДофобии, транспортные фобии. Отдельные фобии могут возникать и у практически здоровых людей, но чаще они бывают проявлением психического расстройства и нередко требуют длительного психиатрического и психотерапевтического лечения.

Депрессия — патологически сниженное настроение в диапазоне от грусти, печали до безысходности и глубокой тоски. Нередко деп­рессия приобретает витальный характер, т.е. переживается почти как физическое страдание и локализуется больным в теле («болит душа», «тоска в сердце» и т.п.). Глубокая депрессия часто сочетает­ся с подавлением основных жизненных (витальных) потребностей (инстинктов).

Депрессивные состояния встречаются в рамках психических расстройств различного генеза: реактивных (психогенных), невро­тических, эндогенных, органических, соматических. Неглубокие, но требующие лечения депрессии выявляются у 30% госпитализи­рованных соматически больных (Козырев В.Н., 1997). Главная опасность депрессий связана с суицидальным риском. При этом больные могут скрытно и целенаправленно готовиться к суициду под влиянием тоскливых переживаний или же совершают суици­дальные попытки в состоянии депрессивного раптуса (двигатель­ного возбуждения, сочетающегося с безысходностью, отчаянием, мучительной невыносимой тоской, возникающей внезапно, по­добно взрыву, на фоне общей заторможенности больного). Врач, обнаружив у своего пациента признаки тяжелой депрессии, дол­жен создать условия, предотвращающие суицид, и обязательно проконсультироваться с психиатром о дальнейшем лечении боль­ного.

Необходимо уметь разграничивать депрессию (болезненное сни­жение настроения, имеющее свои клинические признаки) и небо­лезненные пессимистические переживания у практически здоровых людей.

Сложными для диагностики являются так называемые маскиро­ванные депрессии, т.е. скрытые депрессии, в клинической картине ко­торых на первый план выступает не депрессивное настроение, а обусловленные им соматические жалобы больных. Поэтому такие депрессии часто называют соматизированными.

Признаки, позволяющие выявить маскированную (соматизированную) депрессию:

1) общее плохое самочувствие, многочисленные жалобы, касаю­щиеся разных систем и органов;

2) периодичность жалоб — сезонность и суточные колебания;

3) отсутствие объективных признаков соответствующей сомати­ческой патологии;

4) снижение витального тонуса (аппетита, полового влечения, нарушение сна);

5) ангедония — утрата способности получать удовольствие от чего бы то ни было, прежде всего, от удовлетворения потребностей биологического порядка (пища, сон, секс и др.);

6) алекситимия — неспособность человека описать словами собственные эмоциональные переживания.

Дисфория — тоскливо-злобное настроение, чаще немотивированное, остро возникающее и также проходящее, т.е. имеющее пароксизмальный характер. Во время дисфории больные могут проявлять агрессию как в отношении окружающих, так и аутоагрессию (наносить самоповреждения). Состояния дисфории встречаются у больных эпилепсией, психопатических личностей из круга эпилептоидных, у больных с органическими заболеваниями головного мозга (травматические, токсические и другие энцефалопатии).

Эйфория, гипертимия — повышенное, беспечное, неадекватно веселое, иногда дурашливое настроение. Может быть проявлением как собственно психической патологии (в структуре маниакального синдрома), так и явиться следствием гипоксии при соматических заболеваниях (кровопотеря, сердечно-легочная недостаточность и др.), или употребления алкоголя, самостоятельного (в немедицинских целях) приема психоактивных средств или введения наркотических препаратов по медицинским показаниям.

Эмоциональная лабильность — чрезмерно легкое возникновение эмоций, преимущественно отрицательных (неглубокий гнев, раздражение, обида), по незначительному поводу и быстрая их смена на положительные при переключении внимания. Настроение может изменяться от грустного к несколько повышенному без существенных для этого поводов. Эмоциональная лабильность характерна для неврозов и неврозоподобных состояний при соматических заболеваниях с явлениями астении, а также для акцентуаций характера и психопатий неустойчивого типа.

Слабодушие — недержание эмоций, выражающееся легко и часто возникающей слезливостью по поводу как приятных, так и неприят­ных событий. Например, при просмотре фильма больные плачут от умиления или огорчения. Понимая неуместность своих слез, они пытаются сдерживать их усилием воли, что удается с трудом. Слабодушие наблюдается у больных с органической патологией головного мозга (атеросклероз сосудов мозга, травматическая, интоксикационная, в том числе алкогольная, энцефалопатия, последствия черепно-мозговых травм).

Эмоциональная амбивалентность выражается в сосуществовании противоположных чувств по отношению к человеку или явлению - одновременное его принятие и отторжение. Например, ребенок одновременно испытывает привязанность к матери и ненависть к ней, патологический ревнивец чувствует любовь и ненависть к своей жене и т.п.

Эмоциональная неадекватность, или парадоксальность эмоцио­нального реагирования проявляется в том, что несчастье вызывает ра­дость, а радостное событие — печаль, т.е. эмоции качественно не со­ответствуют ситуации. Больные ведут себя соответственно своим эмоциям. Их поведение непредсказуемо и парадоксально: сын пол­ностью безразличен к тяжело больной матери, со смехом рассказы­вает приятелю о ее беспомощности, а сам занят разработкой рацио­на питания для живущей у него крысы. Неадекватность и парадок­сальность эмоционального реагирования, а также амбивалентность типичны для больных шизофренией.

Апатия — безразличие, равнодушие к окружающему и самому се­бе. Глубокая стойкая апатия чаще встречается в клинике психичес­ких заболеваний, в частности как проявление психического дефекта при шизофрении. В общемедицинской практике глубокая апатия, сочетающаяся с резкой истощаемостью, встречается при тяжелых соматических заболеваниях и относится к неблагоприятным приз­накам при оценке общего состояния больного и прогноза заболева­ния.

В клинической практике эмоциональное состояние больного оценивают путем расспроса и наблюдения. Учитывают содержание его высказываний, темп, последовательность и выразительность ре­чи, громкость и интонации голоса. Обращают внимание на мимику и жестикуляцию, поведение. Так, при выраженной депрессии содер­жание высказываний пессимистическое, в беседе больной пассивен (только дает ответы на вопросы, и то с большой задержкой), речь ма­лословная или односложная, тихая, монотонная, выражение лица печальное или мрачное, углы рта опущены, поза согбенная, движе­ния замедленные, неловкие. При гипертимии суждения поверхност­ные, легкомысленные, самооценка завышена, тяжесть состояния преуменьшается или отрицается, речь быстрая, многословная, не­последовательная, излишне громкая и экспрессивная, мимика и жестикуляция усилены. Больной почти постоянно улыбается, шутит, смеется, излишне активен, не удерживается в постели, не соб­людает другие предписания врача, вмешивается в деятельность ме­дицинского персонала, нарушает покой других больных. Апатичный больной одинок, пассивен при контакте с врачом, не проявляет ин­тереса к проводимому обследованию и лечению, не всегда выполня­ет рекомендации врача.

 

 

Воля

Воля — это способность человека сознательно управлять своей деятельностью, используя умственные и физические усилия для дос­тижения определенных целей, связанных с удовлетворением пот­ребностей. Воля обеспечивает произвольную регуляцию поведения.

Волевой акт складывается из следующих этапов:

• постановка целевой задачи, определяемой потребностью или мотивацией;

• борьба мотивов;

• принятие решения;

• выбор способов достижения цели;

• осуществление принятого решения.

Волевые качества:

• сила воли — устойчивость и интенсивность целенаправленной активности, проявляющиеся во всем волевом процессе (появ­ление мотиваций, скорость принятия решений, решимость, самообладание);

• решимость — умение принимать решение без ненужных коле­баний и полная уверенность в его исполнимости;

• самообладание — одно из проявлений силы воли, выражающе­еся в подавлении собственных психических качеств, которые препятствуют достижению поставленной цели;

• настойчивость — умение добиваться поставленной цели;

• смелость — способность преодолевать чувство страха и расте­рянности;

• выносливость и терпение — способность преодолевать физи­ческие и моральные трудности, страдания во имя достижения цели;

• самостоятельность — способность принимать решения и вы­полнять их без постороннего влияния;

• исполнительность — точное, неукоснительное и систематичес­кое исполнение собственных решений.

Антиподами позитивных волевых качеств являются отрицатель­ные волевые качества: упрямство-настойчивостъ, нерешительность- решимость, лихачество-смелость, нетерпение-выносливость, подат­ливость, внушаемость-самостоятельность и т.д.